Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH OLEH AHLI WARIS/HIBAH

Kami para Ahli Waris dari WONO REJO (Alm) menerangkan dengan sesungguhnya dan
sebenarnya bahwa tanah yang terletak di :
1. a. Kabupaten : Ngawi
b. Kecamatan : Kwadungan
c. Desa/Kelurahan : Warukkalong
d. Jalan : Dsn Waruk Ds Warukkalong
2. Jenis/ Nomor Hak : -
3. Nomor SU/GS,Tgl : -
4. Luas Tanah : 152 M2
5. Batas-batas : -
a. Utara berbatas dengan : TOPO
b. Timur berbatas dengan : JALAN DESA
c. Selatan berbatas dengan : KUSNAWAN
d. Barat berbatas dengan : TOPO

menyerahkan sebidang tanah tersebut di atas salah seorang ahli waris :


a. Nama : SIKEM
b. Tempat / Tgl Lahir : Ngawi, 08 – 09 – 1949
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Pekerjaan : Tani
e. Alamat : Dsn Waruk RT. 02 RW. 03 Ds. Warukkalong
Kec. Kwadungan, Kab. Ngawi

Demikian kami para ahli waris tidak berhak lagi atas sebidang tanah tersebut diatas. Dan kami
para ahli waris bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila Keterangan
kami tidak benar dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat surat pernyataan ini.

Warukkalong, 25 September 2019

Saksi-saksi : Perangkat Desa Para ahli waris

1. HARTOYO (..........................) 1. SIKEM (.......................)

2. BUDIANTO (..........................) 2. KADIN (.......................)

3. DIAN RAHMAWATI (..........................) 3. SUMI (.......................)

4. KATIMIN (.......................)

5. SUTI (.......................)

6. KUSNAWAN (.......................)

Nomor :474/............/404. 315.02/201


Tgl : Warukkalong, 25 – 09 – 2019

Disaksikan dan dibenarkan oleh kami


Pj. Kepala Desa Warukkalong

TOTOK HARIYADI
NIP. 19771020 200801 1011

Anda mungkin juga menyukai