SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Menurut ketentuan Pasal 111 ayat (10) PMNA/Ka. BPN No. 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan / cap jembol di bawah ini:

No. Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Tempat Tinggal
1. Nyoman Sendra 31 – 12 – 1949 Petani Selat

2. Putu Wijana 12 – 09 – 1960 Petani Selat

Adalah sama-sama selaku ahli waris almarhum : Nengah Lasem. Yang telah meninggal dunia
pada tanggal : 09 Desember 2001 di Banjar Dinas Gunung Sekar, Desa Selat, Kec. Sukasada, Kab.
Buleleng dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum Nengah Lasem ada meninggalakan tanah warisan sebagai berikut:
Pipil Nomor : ………………., Nomor …………….. Persil/blok Nomor : ………………… Kelas 1, Luas
………………m2, atas nama Nengah Lasem, dan
Subak/Desa Adat : Limo
Desa : Selat
Kecamatan : Sukasada
Kabupaten : Buleleng
Provinsi : Bali

2. Bahwa berdasarkan musyawarah kami para alih waris, telah sepakat untuk membagi tanah
warisan tersebut sebagai berikut: ……………….

Luas Yang
No. Nama Luas Asal (m2) Keterangan
DIterima (m2)
Berupa lahan sawah di sebelah
timur jalan dan setelah diukur ulang
1. Nyoman Sendra 7.800 m2 7.800 m2
ada tambahan seluas 265 m2
disebelah timur SD No. 4 Selat
Berupa lahan sawah di sebelah
2. Putu Wijana 7.500 m2 7.500 m2
barat jalan dan telabah subak

Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa/perkara, tidak dalam keadaan disita.

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata karena
memberikan keterangan palsu/tidak benar.

Surat pernyataan ini kami buat dihadapan dan dibenarkan oleh saksi-kasi :
1. Nama : Gede Arya Udiyana
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan/jabatan : Pensiunan
Alamat : Desa Selat
 2. Nama : Nyoman Sukeria
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan/jabatan : Kelian Dadia Penyiwi Sibang Kaja, Sinangga
Alamat : Desa Selat

3. Nama : Wayan Retiasih

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan/jabatan : Swasta
Alamat : Desa Selat

4. Nama : Putu Sebita

Umur : 60 Tahun
Pekerjaan/jabatan : Swasta
Alamat : Desa Selat

Singaraja, 26 Februari 2024

Kami para ahli waris tersebut diatas.

1. Nyoman Sendra 2. Putu Wijana

Saksi – saksi

1. Anak 2. Anak

Wayan Putra I Komang Sumadana

Kelian Dadia Penyiwi Kelian Desa Adat Selat

Sibang Kaja, Sinangga Pandan Banten

Nyoman Sukeria I Putu Mariasa, SE

Mengetahui
Reg No. : …………………………………..
Tanggal : 26 Februari 2024
Perbekel Desa Selat

Putu Mara