BERITA ACARA PEMASANGAN TANDA BATAS

(Pasal 18 ayat 4 PP No. 24 Tahun 1997, Pasal 19 PMNA/KaBPN No. 3 Tahun 1997)

Bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : BERNIKA IRNA DIANIS STRADA
Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 1 Oktober 2003
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Jambean RT 01 RW 02 Desa Manggis Kec. Puncu Kab. Kediri Jawa Timur
Pemilik atas sebidang tanah bekas Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor 17 persil 7 klas D1 /
2
luas 700 m , yang terletak di Desa manggis Kec.Puncu Kab.Kediri Jawa Timur, dengan ini menerangkan
bahwa :

1. Tanda batas bidang tanah yang kami mohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Tasikmalaya, telah benar-benar dipasang sesuai dengan PMNA/KBPN No. 3 Tahun 1997 berupa tugu
beton/pipa besi sebagaimana sketsa di bawah ini.
2. Pemasangan tanda batas tersebut, disaksikan dan disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan, dengan menanda
tangani Surat pernyataan ini, serta disaksikan oleh Pamong Desa Manggis Kecamatan Puncu Kabupaten/Kota
Kediri.
3. Dengan dipasangnya tanda batas tersebut, yang disaksikan oleh Pamong Desa dan disetujui oleh pemilik tanah
yang berbatasan, bila ternyata ada perbedaan luas yang tertera dalam “C” Desa tersebut di atas, dengan luas
hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Kediri maka kami tidak akan
mempermasalahkan dan kami menyetujui luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dimaksud.

SKETSA LETAK DAN JENIS TANDA BATAS:

Keterangan :

1. Kotak Biru( ) : Patok

Beton
2. Lingkaran Merah ( ) : Pipa
Besi
3. Garis Tebal ( Batas
Tanah ) :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan sungguh-sungguh dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku, termasuk pengembalian berkas
permohonan sertipikat kami.

Kediri, 17 Februari 2023

Kami yang menyatakan :

( BERNIKA IRNA DIANIS STRADA)

Persetujuan pemilik tanah yang berbatasan :

Sebelah Utara : Ayuni Indriyani C ( …………………….)
Sebelah Timur : Azi Fadlu (.....................................)
Sebelah Selatan : Brilian ( …………………….)
Sebelah Barat : Jalan Satak ( …………………….)

Menyaksikan dan membenarkan Pemilik tanah dan Pemilik Tanah yang berbatasan
KEPALA DESA MANGGIS
KECAMATAN PUNCU

CAP DESA

( Ratna Pinawati )
 DESA MANGGIS
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 417/KSR/2005

Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SUPADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Umur : 63 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 17 April 2005
Di : KEDIRI
Disebabkan karena : SAKIT

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

KEDIRI, 7 Januari 2023

Kepala Desa Manggis

( Ratna Pinawati )
 DESA MANGGIS
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 717/KSR/2023

Bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Mukti Rahayu
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Umur : 65 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 8 JULI 2012
Di : KEDIRI
Disebabkan karena :SAKIT

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

KEDIRI, 7 Januari 2023

Kepala Desa Manggis

(Ratna Pinawati)

Terhitung tahun 2010 kematian seseorang harus dengan Akta Kematian dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBAGIAN WARIS

 (Pasal 42 ayat 4 PP No. 24 Tahun 1997;
Pasal 111 ayat (3) PMNA/Ka BPN No. 3 tahun 1997)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BERNIKA IRNA DIANIS STRADA, tempat/tanggal lahir Kediri, 01 Oktober 2003
Alamat Dusun Jambean RT 001 RW 002 Desa Manggis Kec.Puncu Kab.Kediri
2. Nama : ZAHRA CANTIKA PUTRI IVADA, tempat/tanggal lahir kediri, 15 maret 2012
Alamat Dusun Jambean RT 001 RW 002 Desa Manggis Kec.Puncu Kab.Kediri

menyatakan bahwa kami berdua adalah satu-satunya anak kandung dari ayah nama SUPADI lahir di Kediri
tanggal 10 April tahun 1942 telah meninggal dunia di Kediri Jawa Timur tanggal 17 April tahun 2005 yang
menikah dengan ibu…MUKTI RAHAYU…lahir di Kediri Jawa Timur tanggal 15 Desember 19487 yang juga telah
meninggal dunia tanggal 8 Juli 2012. Kami berdua tersebut di atas dengan demikian merupakan satu-satunya
ahli waris dari ayah SUPADI dengan Ibu MUKTI RAHAYU tidak ahli waris lainnya.
Sesuai wasiat dari almarhum yang pernah disampaikan kepada kami berdua, kami ahli waris sepakat sejak kedua
ayah ibu kami meninggal harta kedua orang tua kami langsung menjadi hak kami masing-masing dengan
perincian sebagai berikut:
1. BERNIKA IRNA DIANIS STRADA, memperoleh satu bidang tanah bekas bidang milik adat luas
lebih kurang 700 m2 jenis tanah D 1 letak tanah di Persil No. 07 dengan bukti Girik/ Letter C Nomor
8507, Desa Manggis Puncu Kediri Jawa Timur .
2. ZAHRA CANTIKA PUTRI IVADA memperoleh sebidang tanah L 600 m2 Desa WATUGEDE Jenis tanah D 1
letak tanah di persil 17 bukti girik atau / C NO 8517
Dalam hal ini tidak ada pertukaran, maupun penyerahan hak dari masing-masing ahli waris.---

Kediri, 4 Januari 2023

Para Ahli Waris: tanda tangan

1. BERNIKA IRNA DIANIS STRADA

2. ZAHRA CANTIKA PUTRI IVADA

Saksi- saksi: tanda tangan

1. Yudhayana

2. Bagas

Menyaksikan dan membenarkan,

Kepala Desa Manggis ,Kecamatan Kediri Menguatkan :
Camat Manggis , Kabupaten Kediri

BERITA ACARA KESAKSIAN

 Pada hari ini, Selasa tanggal 10 bulan Januari tahun 2023, kami yang bertanda tangan/cap
jempol di bawah ini :
1. Nama : Ega Bayu
Umur : 58 tahun Pekerjaan
: PNS
Alamat : Desa Manggis Kecamatan Puncu
Kabupaten Kediri
2. Nama : Wira
Umur : 50 tahun Pekerjaan
: Polisi
Alamat : Desa Manggis Kecamatan Puncu Kabupaten
Kediri

Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor
2
8506 persil 57 klas D2 luas 460 m / yang terletak di Desa
Sukamantri Kecamatan Ciawi Kabupaten Tasikmalaya dengan batas-batas :
Sebelah Utara : Ayuni Indriyani C
Sebelah Timur : Azi Fadlu
Sebelah Selatan : Brilian
Sebelah Barat : Jalan Satak

Benar-benar saat ini secara fisik dimiliki/dikuasai oleh : Nama :

BERNIKA IRNA DIANIS STRADA

Umur : 19 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun jambean RT 001 RW 002 Desa Manggis Kec.Puncu Kab.Kediri

2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan : Warisan dilaksanakan

secara tertulis yang tanda bukti Letter C telah hilang, berasal dari sdr SUPADI tahun 2022.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyatan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan sertipikatnya.

Yang memberi kesaksian :

Ega Bayu (……………………)
Wira (……………………)

Mengetahui, Kepala Desa Manggis

( Ratna Pinawati )

SURAT KETERANGAN
 Nomor : 117/ Ket/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Desa, Kepala Desa Manggis Kecamatan Puncu, Kabupaten Kediri,
menerangkan dengan ini bahwa :

1. Sebidang tanah bekas hak Adat berupa Tanah Pekarangan terdaftar dalam buku Pepriksaan Desa No. - - - -
- - Buku Letter C Desa No.8507 Model E No.- - - - - - -
Gambar Situasi No. - - - - - - , Kutipan dari Buku Daftar Hak milik No------------------Surat

Ukur No--------------Persil No. 07 Kelas D1 Luas 700 m2 dengan segala sesuatu yang
berdiri di atasnya berupa rumah tembok dan terletak di Dusun Jambean Desa Manggis tersebut setempat
dengan nama SUPADI dan berbatasan dengan tanah-tanah kepunyaan :

Sebelah Utara : Ayuni Indriyani C

Sebelah Timur : Azi Fadlu
Sebelah Selatan : Brilian
Sebelah Barat : Jalan Satak

Sungguh-sungguh sejak tanggal 4 Januri 2023 kepunyaan BERNIKA IRNA DIANIS STRADA karena waris.

2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia Umur 19 tahun dan bertempat tinggal di Dusun
Jambean RT 001 RW 002 Desa Manggis Kecamatan Puncu Kabupaten Kediri.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya serta belum bersertipikat.
4. Tanah tersebut digunakan untuk Tempat tinggal.
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi keterangan-keterangan dalam PP 24/1997 pasal 24 ayat 1 dan 2.

Kediri, tgl 17 Januari 2023

Kepala Desa Sukamantri CAP

( Ratna Pinawati )