SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum ROSJANI
M.NOOR, dengan ini menerangkan yang sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan sanggup
diangkat sumpah bila diperlukan, bahwa Almarhum ROSJANI M.NOOR, tempat tinggal terakhir
di Lingk Cipayung RT.004 RW.028 Kelurahan Abadijaya, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok,
pada hari Minggu tanggal 17 April 2022, benar telah meninggal dunia di RUMAH (DEPOK)
sebagaimana Surat Kematian No. : 474.3/171-Pem yang dikeluarkan Kelurahan Abadijaya tanggal
21 April 2022.
Semasa hidupnya Almarhum ROSJANI M.NOOR menikah, dengan seorang Perempuan
Nama : TINAH, tempat tanggal lahir, Jakarta, 13 Agustus1956, Agama Islam, Pekerjaan
Mengurus Rumah Tangga, tempat tinggal di Lingk Cipayung RT.004 RW.028 Kelurahan
Abadijaya, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok, Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3276051803080019, dari hasil pernikahanya tersebut telah dikaruniai sebanyak 1 (Satu) orang
anak sebagai berikut :-------------------------------------
1. Nama RANNY ANGGRAENI, tempat tanggal lahir, Jakarta, 29 Maret 1974, Pekerjaan
Mengurus Rumah Tangga Jenis Kelamin Perempuan, Agama Islam, Alamat Jl.Citanduy
Raya No.96 RT.04 RW.02 Kelurahan Baktijaya, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok,
Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3276053108070109 (masih
hidup) ;-------------------------------------------------

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya
oleh kami ahli waris dan apabila dikemudian hari kami ahli waris dan apabila dikemudian hari kami
ahli waris mengingkari isi surat keterangan ahli waris ini dengan kata lain membuat keterangan
palsu, maka kami ahli waris akan bertanggung jawab oenuh dihadapan hukum, adapun aparat yang
ikut menandatangani surat keterangan dengan sendirinya terlepas dari tuntunan pihak manapun
juga. Surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi
Pengurusan TASPEN.---

SAKSI-SAKSI : Depok,
1. KETUA RT.04/028 PARA AHLI WARIS
1. TINAH

2. RANNY ANGGRAENI
2. KETUA RW.028

Dicatat oleh petugas registes Kec. Sukmajaya Dicatat olwh petugas registes Kel. Abadijaya
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT SUKMAJAYA LURAH ABADIJAYA