KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhum Purwanto menerangkan
dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa Almarhum meninggal dunia pada
tanggal 24 Januari 2022 di RS Sari Asih Tangerang, tempat tinggal terakhir di Purwakarta,
Rukun Warga 007 Rukun Tetangga 007 Kelurahan Ciseureuh Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta.
Bahwa semasa hidupnya Almarhum Purwanto menikah dengan Nanin Sukaesih tanggal
08 Februari 1991, meninggal dunia di RS Sari Asih Tangerang pada tanggal 24 Januari 2022,
dari pernikahannya telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak yaitu:
1. Utari Selfiani, Lahir di Jakarta pada tanggal 11 Februari 1992, Warga Negara Indonesia,
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Perum Graha Indah Ciseureuh Blok
A No.4 , Rukun Tetangga 007 Rukun Warga 007 Kelurahan Ciseureuh Kecamatan
Purwakarta Kabupaten Purwakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor
Induk Kependudukan : 3214015102920004
2. Reza Elman Guntoro, Lahir di Jakarta pada tanggal 31 Oktober 1995, Warga Negara
Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Perum Graha Indah
Ciseureuh Blok A No.3 , Rukun Tetangga 007 Rukun Warga 007 Kelurahan Ciseureuh
Kecamatan Purwakarta Kabupaten Purwakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan : 3214013110950001
3. Davian Nur Rohman, Lahir di Purwakarta pada tanggal 17 Juli 2009, Warga Negara
Indonesia, Pelajar, bertempat tinggal di Perum Graha Indah Ciseureuh Blok A No.3 ,
Rukun Tetangga 007 Rukun Warga 007 Kelurahan Ciseureuh Kecamatan Purwakarta
Kabupaten Purwakarta, pemegang Kartu Identitas Anak dengan Nomor Induk
Kependudukan : 3214011707090002

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris in kami buat dengan sebenar-benarnya agar
dijadikan bahan untuk di pergunakan dalam melengkapi persyaratan pengurusan Pengajuan
Pensiun dan Kami menerangkan dalam Surat Keterangan Ahli Waris ini bahwa tidak ada lagi
ahli waris yang sah selain yang tersebut diatas.
Dan apabila dikemudian hari ada pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris almarhum,
maka kami bersedia dituntut secara hukum yang berlaku, tanpa melibatkan apparat terkait,
Rt/Rw, pihakKelurahan/Desa dan pihak Kecamatan, dan apabila keterangan ini tidak benar atau
dianggap memberikan keterangan palsu pada pemerintah sesuai dengan pasal 242 KUHP ayat
(1),(2), dan (3), maka kami bersedia bertanggungjawab serta ditindak sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Saksi Purwakarta, 15 Desember 2022

Ahli Waris
1. Utari Selfiani :
1. RT 007 :

2. Reza Elman Guntoro :

2. RW 007 :
3. Davian Nur Rohman :
Mengetahui

No : No :
Tanggal : Tanggal :

Camat Kecamatan Purwakarta Lurah Kelurahan Ciseureuh

Aan, S.PdI, Kp, M.Si

NIP. 197502152000121001