SURAT KETERANGAN MENIKAH

Kami pegawai pembantu pencatatan pernikahan Kelurahan Pasawahan, Kantor Urusan Agama
Kecamatan Dayeuhkolot, Kabupaten Bandung, menerangkan bahwa:
Nama : Asep Anwar Bin Abdul Rosid
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Agustus 1975
Alamat : Dusun Kosambi, Cengkareng, Jakarta Barat
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah menikah secara Agama Islam pada hari Sabtu, 08 Juli 2023 Pukul 16:00 WIB di Kp.
Bojong Suren, dengan seorang perempuan:
Nama : Sumartini Binti Wahyu Saepudin
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 01 Januari 1977
Alamat : Kp. Bojong Suren RT002 RW011
: Kelurahan Pasawahan, Kecamatan Dayeuhkolot
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dengan disaksikan oleh dua orang saksi:

Saksi 1
Nama : Teten Sulaeman
Tempat Tanggal Lahir : 10 Oktober 1975
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kawungsari RT008 RW011
: Kelurahan Warrgamekar Kecamatan Majalaya
Pekerjaan : Tenaga Keamanan

Saksi 2
Nama : Yana Rohdiana
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 07 Mei 1979
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sekeandur RT001 RW008
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Demikian surat keteranagan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 11 Juli 2023

Pihak Istri Wali Nikah Pihak Suami

Sumartini Wahyu Saepudin Asep Anwar

Saksi Pembantu Pegawai Pencatat Nikah

1.__________________

2.__________________ Aca Suhendar