PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN GEDUNG AJI

KAMPUNG AJI MURNI JAYA
Jl. Rawa Pitu, Aji Murni Jaya, Kec. Gedung Aji, Kab. Tulang Bawang 34681

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No. 140/186/18.05/06/IX/TB/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Aji Murni Jaya, Kecamatan Gedung Aji
Kabupaten Tulang Bawang. Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MARYANTO

NIK : 1805061205870004
Tempat Tanggal Lahir : Seputih Raman, 12-05-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Aji Murni Jaya, RT 001 RW 001 Kec. Gedung Aji,
Kab. Tulang Bawang
Adalah Benar Ali Waris Dari :

Nama Lengkap : RASIYEM

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 15-08-1945
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
NIK : 1805065508450002
Alamat : Aji Murni Jaya, RT 001 RW 001 Kec. Gedung Aji,
Kab. Tulang Bawang
Yang Telah Meninggal Dunia :

Hari/Tanggal : Sabtu, 20-04-2019

Pukul : 17.00 Wib
Saat kematian Usia : 74 Tahun
Sebab Kematian : Sakit
Tempat Kemataian : Pemakaman umum aji murni jaya

Aji Murni Jaya, 05 Agustus 2019

PJ.Kepala Kampung Aji Murni Jaya

A/n SUGITO