Salam Sejahtera Bagi Kita Semua

Kepada :

Yth. Bupati Mempawah

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Segala puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Y.M.E., yang telah banyak memberikan

nikmat kepada kita semua,. Aamiin.

Dengan ini kami menyampaikan bahwa Anak saya AZEL SIN AJHIN usia 10 Bulan menderita

penyakit Gagal Ginjal dan Pencernaan untuk mendapat pengobatan dan operasi. Saat ini anak

saya sedang dalam perawatan intensif di RSUD Soedarso dan akan segera ditangani maka

memerlukan biaya pendukung dan biaya tranportasi untuk berangkat ke RSCM Jakarta yaitu ±

Rp. 65.000.000 ,- (Enam Puluh Lima Juta Rupiah), . Selama ini untuk biaya keperluan AZEL

SIN AJHIN serta untuk bertahan hidup kami dapatkan dari uluran tangan saudara dan teman-

teman.

Dikarenakan beban biaya pengobatan anak kami yang sangat besar dan kami merasa tidak

mampu. Maka kami memberanikan diri untuk meminta bantuan kepada Ibu Bupati Mempawah

melalui proposal permohonan ini.

Hormat Saya
Ayah AZEL SIN AJHIN

WAWAN
Untuk keterangan lebih lanjut dalam proposal ini kami lampirkan:

1. Data Pasien dan Data orang tua pasien

2. Foto copy Kartu Keluarga

3. Foto copy KTP Keluarga/Istri

4. Diagnosa Penyakit

5. Surat Keterangan Tidak Mampu Dari Desa

6. Rincian Biaya Yang Diperlukan

Terimakasih atas perhatian dan bantuannya. Semoga setiap bantuan yang kami terima diganti

berlipat oleh Tuhan Y.M.E. Aamiin

DATA PASIEN
Nama Lengkap : AZEL SIN AJHIN

Tempat, Tanggal lahir : Sadaniang, 03 September 2021

Alamat : Dusun Muru RT 006 / RW 002 Desa Pentek

Kecamatan Sadaniang Kabupaten

Mempawah

Agama : Kristen

DATA ORANG TUA

Ayah
Nama Lengkap : WAWAN

Tempat, Tanggal lahir : Titi Dahan, 21 Mei 1991

Alamat : Dusun Muru RT 006 / RW 002 Desa Pentek

Kecamatan Sadaniang

Kabupaten Mempawah

Agama : Kristen

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Jumlah Penghasilan : Tidak Tetap

Nama Lengkap : KRISNAWATI

Tempat, Tanggal lahir : Muru, 12 Maret 1990

Alamat : Dusun Muru RT 006 / RW 002 Desa Pentek

Kecamatan Sadaniang

Kabupaten Mempawah

Agama : Kristen

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Jumlah Penghasilan : Tidak Tetap