Perihal : Permohoanan Bantuan Kaki Palsu bagi penyandang Disabilitas

Kepada, Yth
PJ Gubernur Provinsi Papua Barat
Cq. Kepala Dinas Bantuan Sosial Provinsi Papua Barat
Di
Tempat

Salam sejahtera dalam Kasih Kristus

Bersama surat ini saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : Stevanus Alo
Status : Pastor OSA
Jabatan : Kepala Sekolah SMAS Katolik Villanova
Alamat : Jl. Inamberi, Kamp. Susweni-Manokwari Timur

Bersama ini mewakili keluarga penyandang disabilitas hadir dihadapan bapak PJ

Gubernur Provinsi Papua Barat untuk memohon bantuan bagi saudara kami yang menyandang
disabilitas. Permohonan kami ialah berupa bantuan pengadaan Kaki Palsu bagi saudara kami
yang namanya kami lampirkan dalam surat ini. Saudara bersangkutan adalah anggota keluarga
kami yang 4 bulan lalu diamputasi kaki kirinya akibat menderita penyakit Gula Basah. Dengan
demikian, saudara kami tidak dapat melayani diri sendiri, tidak bisa melakukan aktivitas yang
dapat membantu mengingat hanya menggunakan tongkat. Mengingat saudara kami harus
menghidupi keluarga dan dua orang anaknya maka kami sangat mengharapkan adanya uluran
tangan kasih dari bapak PJ Gubernur Provinsi Papua Barat agar dapat membantu saudara kami
yang sedang mengalai kesulitan.
Adapun keluarga telah mencari dan mendapatkan informasi terkait pengadaan kaki palsu
yang disediakan di Kota SOLO-Jawa Tengah. Mengingat harganya yang cukup mahal untuk
sebuah kaki palsu yang baik, maka kami memohon bantuan pemerintah melalui bapa PJ
Gubernur Provinsi Papua Barat bersama Dinas Sosial Provinsi Papua Barat agar dapat membantu
keluarga.
Sebagai bahan pertimbangan kami melampirkan
1. Riwayat Hidup
2. Kartu Keluarga
3. KTP
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah
5. Foto Yang bersangkutan
6. Biaya
7. Rekening BANK

Demikianlah surat Permohonan bantuan kaki palsu ini kami buat. Atas segala kebaikan dan
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Manokwari, 26 Juni 2023
Pihak Keluarga
 P. Stevanus Alo, OSA
BIODATA
Nama Lengkap : Yohanis Moriku
NIK : 9202051010710001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat. Tgl. Lahir : Sikka, 10-10-1971
Umur : 51 dan 8 Bulan
Status : Menikah
Jumlah Anak : 2 (masih sedang sekolah)
Agama : Katolik
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : Jlr. 01. Melintang, SP 8-Kec. Masni-Kab. Manokwari
RT/RW : 006/003
Riwayat Amputasi :
Penyakit : Gula Basah
Amputasi : Kaki Kiri (di atas Lutut)
Lokasi : RSUD-Manokwari
Biaya Pembuatan Kaki Palsu

Jenis Barang Banyaknya Merek/Buatan Harga

Single Axis Foot 1 Buah (Kiri) Otto bock Jerman 125.750.000
Total 125.750.000
Terbilang: Seratus Dua Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Keterangan:
Harga di atas sudah termasuk tempat tinggal selama pembuatan kaki Palsu di Solo-Jawa Tengah
kurang lebih 2 Bulan.

Gambar: Single Axis Foot: Otto bock-Jerman

Nomor Rekening
Lampiran Foto: Kondisi yang bersagkutan
Penutup
Demikianlah surat permohonan ini kami buat. Atas segala perhatian dan pertimbangannya kami
ucapkan terima kasih.