Hal : Pelimpahan Porsi Calon Jemaah Haji

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Sumedang

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LINA PAUZIAH
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 01 Oktober 1979
Status : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Dusun Sulambitan Rt. 002 Rw. 001
Desa Cikondang Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang
Telp. : 082126758018

Dengan ini mengajukan pelimpahan porsi atas Ibu Kandung saya yang bernama :
Nama : HUDAEPAH
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 07 Juli 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Dusun Sulambitan Rt. 002 Rw. 001
Desa Cikondang Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang
Nomor Porsi : 1000703025

Bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Surat Perjalanan Pergi Haji Asli
2. AKTA KEMATIAN;
3. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga an Hudaepah (dilegalisir);
4. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga an Penerima pelimpahan porsi (dilegalisir).;
5. Foto Copy Buku Nikah an Penerima pelimpahan porsi.
6. Foto Copy Akta Lahir an Penerima pelimpahan porsi yang dilegalisir.

Kiranya bapak bisa mengabulkan permohonan saya tersebut, demikian yang dapat saya sampaikan atas
perhatian dan perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Sumedang, Januari 2024

Pemohon

Materai 10 rb

LINA PAUZIAH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : Lina Pauziah

Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 01-10-1979
Status : Anak Kandung
Alamat : Dsn. Sulambitan 002/001 Desa Cikondang Kec. Ganeas
Kab. Sumedang
Telp. : 082126758018

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah Haji Reguler yang meninggal dunia
atas nama Hudaepah Binti Djaan sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para
pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi Haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab
secara administratif dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sumedang, Januari 2024

Materai

Rp. 10.000

Lina Pauziah
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : YAKUB
Tempat Tanggal lahir : Sumedang, 07-07-1954
Status Keluarga Dengan Jemaah : Suami
Meninggal Dunia
Alamat : Dsn. Sulambitan 002/001 Desa Cikondang Kec. Ganeas
Kab. Sumedang
Telp. :-
2. Nama : Uay Munawaroh
Tempat Tanggal lahir : Sumedang, 05-05-1976
Status Keluarga Dengan Jemaah : Anak Kandung
Meninggal Dunia
Alamat : Dsn. Sulambitan 001/001 Desa Cikondang Kec. Ganeas
Kab. Sumedang
Telp. : 082240464107
3. Nama : Nunuy Nuraisah
Tempat Tanggal lahir : Sumedang, 12-10-1973
Status Keluarga Dengan Jemaah : Anak Kandung
Meninggal Dunia
Alamat : Puri Cipageran Indah 2 C-3/58 005/020 Desa Tanimulya
Kec. Ngamprah Kab. Bandung Barat
Telp. : 082121863889
4. Nama : Yeyep Saepudin
Tempat Tanggal lahir : Sumedang, 06-08-1982
Status Keluarga Dengan Jemaah : Anak Kandung
Meninggal Dunia
Alamat : Dsn. Sulambitan 006/001 Desa Cikondang Kec. Ganeas
Kab. Sumedang
Telp. : 081287015463
5. Nama : Ibah Sohibah
Tempat Tanggal lahir : Sumedang, 10-06-1970
Status Keluarga Dengan Jemaah : Anak Kandung
Meninggal Dunia
Alamat : Dsn. Sulambitan 001/001 Desa Cikondang Kec. Ganeas
Kab. Sumedang
Telp. : 087841226160
6. Nama : Lena Nurhasanah
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 13-10-1988
Status Keluarga Dengan Jemaah : Anak Kandung
Meninggal Dunia
Alamat : Komp. Taman Cileunyi 2E NO. 208 007/022
Desa Cileunyi Kulon Kec. Cileunyi Kab. Bandung

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa Kepada :

Nama : Lina Pauziah
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 01-10-1979
 Status Keluarga Dengan Jemaah : Anak Kandung
Meninggal Dunia
Alamat : Dsn. Sulambitan 002/001 Desa Cikondang Kec. Ganeas
Kab. Sumedang
Telp. : 082126758018
Nama Ayah : Yakub
Nama Ibu : Hudaepah

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk menerima pelimpahan porsi Jemaah Haji meninggal dunia atas nama Hudaepah binti Djaan
dengan nomor porsi 1000703025 dan menggantikan keberangkatan menunaikan Ibadah Haji Tahun
1445 H/2024 M atau Tahun berikutnya.

Penerima Kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, Januari 2024

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Rp. 10.000

Lina Pauziah 1. Yakub (..........................)

Materai 10 rb

2. Uay Munawaroh (..........................)

Materai 10 rb

3. Nunuy Nuraisah (..........................)

Materai 10 rb

4. Yeyep Saepudin A (..........................)

Materai 10 rb

5. Ibah Sohibah (..........................)

Materai 10 rb

6. Lena Nurhasanah (..........................)

 Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW

Dade Zaenal M Abdul Hanan

Kepala Desa,

Berkas yang harus dilampirkan :

1. Setoran Awal Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji Asli;
2. Surat Perjalanan Pergi Haji Asli
3. Copy e- KTP yang meninggal
4. Copy Kartu Keluarga yang meninggal (jika belum barcode harus dilegalisir disdukcapil)
5. Copy e-KTP Ahli Waris (Semua Anak) dan pa yakub
6. Copy Kartu Keluarga Semua ahli waris (jika belum barcode harus dilegalisir disdukcapil)
7. Copy buku nikah penerima pelimpahan porsi
8. Copy buku Akte Lahir penerima pelimpahan porsi (jika belum barcode harus dilegalisir
disdukcapil)
9. Surat Pengajuan Pelimpahan porsi
10. Surat Pernyataan tanggung Jawab Mutlak
11. Surat Kuasa Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji
12. Akta Kematian dari Disdukcapil
13. Copy Tabungan Haji BANK BSI penerima pelimpahan porsi (Lina Pauziah)

Catatan :

Untuk RT, RW dan Kepala desa di tandatangani dan di stempel