Perihal : Permohonan Usulan

Pelimpahan Porsi Haji

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

Assalamu’alaikum Wr Wb.
Bersama ini kami sampaikan sehubungan Calon Jamaah Haji telah meninggal dunia
maka dengan ini kami mohon pelimpahan Porsi Haji
Nama : HEVI CAHYADI IRAWAN, SH
Bin : Ukin Supriadi
No. Porsi : 1000642571
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 3 Juni 1966
Meninggal Dunia : 24 Juni 2022

Dilimpahkan porsi haji-nya kepada:

Nama : REGA NURAHMALIA SEPTIANI

Binti : Hevi Cahyadi Irawan, SH
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 28 September 1994
Alamat : Perum Grand Rahayu Residence RT 006 / RW 004
Desa Simpeureum Kecamatan Cigasong Kab. Majalengka
Hubungan : Anak Kandung

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Babakansari 05 Agustus 2022

Pemohon

Materai 10.000

REGA NURAHMALIA SEPTIANI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH WAFAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : REGA NURAHMALIA SEPTIANI

Tempat tanggal lahir : Cirebon, 28 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Grand Rahayu Residence RT 006 / RW 004
Desa Simpeureum Kecamatan Cigasong Kab. Majalengka

Bertanggungjawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah haji reguler yang wafat atas nama
HEVI CAHYADI IRAWAN, SH sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh pemberi
kuasa.
Apabila dikemudian hari ditemukan ada data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi Jemaah haji wafat maka saya siap bertanggungjawab secara
administratif dan atau pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Babakansari 05 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

REGA NURAHMALIA SEPTIANI

 SURAT KUASA PENUNJUKAN PELIMPAHAN PORSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ATIT HENDRAYATI
Nomor NIK : 3210026204740001
Tempat/Tgl Lahir : Majalengka, 22 April 1974
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT 010 RW 004 Desa Babakansari
Kecamatan Bantarujeg Kabupaten Majalengka
Status Keluarga dengan : Istri
Jamaah Haji Wafat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

2. Nama : RADYA RAHADATUL AISY
Nomor NIK : 321002504020041
Tempat/Tgl Lahir : Majalengka, 18 April 2022
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : RT 010 RW 004 Desa Babakansari
Kecamatan Bantarujeg Kabupaten Majalengka
Status Keluarga dengan : Anak Kandung
Jamaah Haji Wafat

Selanjutnya disebut pihak kesatu sebagai pemberi kuasa.

Dengan ini secara bersama-sama sepakat memberi kuasa kepada:

Nama : REGA NURAHMALIA SEPTIANI
Nomor NIK : 3210026809940001
Tempat tanggal lahir : Cirebon, 28 September 1994
Pekerjaan : Kepolisian RI (Polri)
Alamat : Perum Grand Rahayu Residence RT 006 / RW 004
Desa Simpeureum Kecamatan Cigasong Kab. Majalengka
Status Keluarga dengan : Anak Kandung
Jamaah Haji Wafat
Nama Ayah : HEVI CAHYADI IRAWAN, SH
Nama Ibu : ATIT HENDRAYATI

Selanjutnya disebut pihak kedua sebagai penerima kuasa untuk penerima pelimpahan porsi
jemaah haji reguler wafat atas nama HEVI CAHYADI IRAWAN, SH nomor porsi 1000642571
dan menggantikan keberangkatannya menunaikan ibadah haji sesuai daftar tunggu.
 Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babakansari 05 Agustus 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

REGA NURAHMALIA SEPTIANI 1. ATIT HENDRAYATI …….……………….

2. RADYA RAHADATUL AISY…….………………..

Mengetahui,

Kepala RT 010 …….……………….

Kepala RW 004 …….……………….

Camat Bantarujeg Kepala Desa Babakansari

Dra. Hj. NUNUNG NURLAELA, M.Si . KUSWANA

Pembina TK I
NIP. 196605161992032007