SURAT PERWAKILAN KUASA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Lengkap : EVI LISTYOWATI

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA,10 AGUSTUS 1988

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat Lengkap : JL. BANYU URIP KIDUL MOLIN 2B NO.62A RT.016 RW.004 KEL. BANYU URIP
KEC. SAWAHAN 60254

Istri Dari Almarhum / Peserta BPJS Ketenagakerjaan

Nama Lengkap : MOCHAMAD RIYANTO

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA,20 April 1986

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : CLEANING SERVICE DI SD KHADIJAH PANDEGILING
Alamat Lengkap : JL. BANYU URIP KIDUL MOLIN 2B NO.62A RT.016 RW.004 KEL. BANYU URIP
KEC. SAWAHAN 60254

Dengan Ini Memberikan Kuasa Perwakilan Kepada Kakak Saya:

Nama Lengkap : JONI SFEKER
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA,02 MEI 1984

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM
Pekerjaan : OFFICE BOY DI PT. POMPA DEX INDOGUNA
Alamat Lengkap : JL. BANYU URIP KIDUL MOLIN 2B NO.62A RT.016 RW.004 KEL.BANYU URIP
KEC.SAWAHAN 60254

Untuk Menjadi Perwakilan Saya Serta Menanda Tangani Surat Yang Berhubungan Dengan Persyaratan
Kelengkapan Administrasi Tersebut.

Demikian Surat Perwakilan Kuasa Ini Saya Buat Dengan Keadaan Sehat Dan Penuh Kesadaran Untuk
Dapat Dipergunakan Seperlunya.

Pemberi Kuasa Surabaya,15 Januari 2024

EVI LISTYOWATI