SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari :

DARNI

Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan

1. Nama : KUTIYAH
Alamat : Ds. Waru Kidul RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan
2. Nama : AISAH
Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 12/03 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan
3. Nama : ATIKAH
Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 21/05 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan
4. Nama : M. MAHLUN
Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : M. MAHLUN
Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan

Untuk mengurus, menandatangani dan menerima pengembalian BPIH Atas Nama BU

DARNI.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kajen, 8 Mei 2020

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

1. KUTIYAH :
…………………………………
2. AISAH :
M. MAHLUN …………………………………
3. ATIKAH :
…………………………………
4. M. MAHLUN :
…………………………………
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhumah Ibu Darni Yang meninggal dunia pada tanggal 16 Oktober 2018 di desa
Wriadesa berdasarkan Surat Kematian Penduduk Nomor 3326-KM-12032020-0001
tanggal 12 Maret 2020.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hubungan kami dengan
almarhum adalah sebagai berikut :

1. Nama : KUTIYAH (Anak Kandung) sesuai akte kelahiran

Nomor ………………….. Tanggal ……………………………
Alamat : Ds. Waru Kidul RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan
2. Nama : AISAH (Anak Kandung) sesuai akte kelahiran
Nomor ………………….. Tanggal ……………………………
Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 12/03 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan
3. Nama : ATIKAH (Anak Kandung) sesuai akte kelahiran
Nomor ………………….. Tanggal ……………………………
Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 21/05 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan
4. Nama : M. MAHLUN (Anak Kandung) sesuai akte kelahiran
Nomor ………………….. Tanggal ……………………………
Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Kajen, 8 Mei 2020

Mengetahui : Yang Menyatakan,
Kepala Desa/Lurah 1. ……………………… : …………………..
2. ……………………… : …………………..
3. ……………………… : …………………..
(…………………………….) 4. ……………………… : …………………..

Camat,
Kecamatan Wiradesa

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : M. Mahlun

Tempat/Tanggal lahir : Pekalongan, 7 Juli 1975

Status : Anak Kandung

Alamat Sekarang : Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan

Bertindak sebagai kuasa ahli waris calon haji:

Nama : Darni

Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 1 Juli 1950

Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan

No. Porsi :

No. SPPH :

BPS BPIH :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh dan menanggung segala akibat terhadap pengajuan pembatalan pendaftaran haji
yang saya ajukan atas nama tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan siapapun
juga.

Kajen, 8 Mei 2020

Yang Menyatakan,

M. Mahlun
 Kajen, 8 Mei 2020

Perihal : Pembatalan Pendaftaran Haji dan Penarikan

Setoran BPIH An. Darni Bin Djadman

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Pekalongan

Di Kajen

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : M. Mahlun

Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan, 7 Juli 1975

Status : Anak Kandung

Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan

No. Rekening :

Nama Rekening :

Bank :

No. Hp : 0858 0060 3334

Selaku kuasa ahli waris Calon Haji Darni Bin Djadman dengan ini mengajukan
permohonan pembatalan pendaftaran haji/penarikan Setoran Awal BPIH, dikarenakan yang
bersangkutan meninggal dunia. Berikut data-datanya :

Nama : Darni

Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan, 1 Juli 1950

Alamat : Ds. Wiradesa RT/RW. 07/02 Kec. Wiradesa Kab. Pekalongan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. Porsi :

No. SPPH :

BPS-BPIH :

Berikut saya lampirkan data pendukung untuk dijadikan pedoman proses

pembatalan/penarikan Setoran Awal BPIH.

Atas perkenan bapak, kami haturkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat Kami,

M. Mahlun