SURAT PERNYATAAN STATUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRUHIM
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 12 Juni 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT.007 RW.001 Dusun Bojonggedang Desa
Cikedondong Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap
Provinsi Jawa Tengah.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah :

DUDA/JEJAKA/PERAWAN/JANDA

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana

mestinya, dan apabila saya terbukti memberikan keterangan yang tidak benar,
maka saya siap untuk dituntut secara hukum yang berlaku.

Cikedondong, 11 Maret 2023

Yang Menyatakan

MAS RUH I M

Mengetahui,
Ketua RT 07 Desa Cikedondong Ketua RW Desa Cikedondong

…………………………………. ……………………………….

Kepala Desa Cikedondong

……………………………