SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : LUKMAN NURHAKIM

Tempat/tgl lahir : GARUT, 16 JUNI 1978
Pekerjaan : BURUH
Alamat : DARANGDAN KEBON RT 02 RW 15 KEC. SUMEDANG
SELATAN KAB. SUMEDANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : REDJA MAHENDRA AMARULLOH

Tempat/tgl lahir : SUMEDANG, 08 JUNI 2004
Alamat : DARANGDAN KEBON RT 02 RW 15 KEC. SUMEDANG
SELATAN KAB. SUMEDANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ..........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : REDJA MAHENDRA AMARULLOH

b. Tempat/tgl lahir : SUMEDANG, 08 JUNI 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : DARANGDAN KEBON RT 02 RW 15 KEC. SUMEDANG SELATAN
KAB. SUMEDANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... .................................

Camat

......................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUKMAN NURHAKIM
Tempat/tgl lahir : GARUT, 16 JUNI 1978
Pekerjaan : BURUH
Alamat : DARANGDAN KEBON RT 02 RW 15 KEC. SUMEDANG
SELATAN KAB. SUMEDANG

selaku orang tua/wali dari :

Nama : REDJA MAHENDRA AMARULLOH
No Ujian : 331235/P/0002
Tempat/tgl lahir : SUMEDANG, 08 JUNI
2004 Pendidikan : SMK
Alamat : DARANGDAN KEBON RT 02 RW 15 KEC. SUMEDANG
SELATAN KAB. SUMEDANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
........................., .................. 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN
SUAP / SOGOK DALAM MENGIKUTI KEGIATAN
SELEKSI PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A.
2022
PANDA POLDA JABAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REDJA MAHENDRA AMARULLOH (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 331235/P/0002
Tempat / Tanggal Lahir : SUMEDANG,08 JUNI 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi
a.Univ/SMA/MA Sederajat : SMK
b.Jurusan / Program Studi : TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN//STK/
RAPOR : 86,58
Alamat / Kode Pos : DARANGDAN KEBON RT 02 RW 15 KEC.
SUMEDANG SELATAN KABUPATEN SUMEDANG /
45312 No. Telp / HP 0871222729037
Nama Orang Tua / Wali : LUKMAN NURHAKIM
Pekerjaan Orang Tua / Wali: BURUH

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara Polri
T.A. 2022 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022 di Panda Polda Jabar, saya tidak
akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan
suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada
kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara
Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun
diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri
.
Mengetahui, ………………..,……………2022
1. ORANG TUA / WALI : Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-

................................................ ……………………………………

2. KETUA RT

.................................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2022:
NAMA : REDJA MAHENDRA AMARULLOH

UMUR : 18

TEMPAT / TGL LAHIR : SUMEDANG, 08 JUNI

2004 NAMA ORANG TUA / WALI : LUKMAN NURHAKIM

ALAMAT : DARANGDAN KEBON RT 02 RW 15

KEC. SUMEDANG SELATAN KAB.

SUMEDANG

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA.

2022 NOMOR PESERTA : 331235/P/0002

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN

SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME,
BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT
MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, ………………, 2022

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

MateraiR
p10.000,-

…………………………. …………………………..