SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD SULTHAN AKBAR BAHRUL ALAM (PRIA)
Nomor Ujian : 011238/P/0012
Tempat / Tanggal Lahir : BOGOR / 5 MARET 2004
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMAN 3 BOGOR
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2021
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : 90,53
Alamat / Kode Pos : VILLA BOGOR INDAH 3 BLOK BD.1 NO.12.A RT 03 RW 15 KEL.
KEDUNGHALANG KEC. BOGOR UTARA KOTA BOGOR / 16158
Telp./HP 081380217411
Nama Orang Tua / Wali : IMAM SUHADI
Pekerjaan Orang Tua / Wali : POLRI

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas, maka
Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui Bogor, 13 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………. …………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
TARUNA/I AKPOL T.A. 2023
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD SULTHAN AKBAR BAHRUL ALAM (PRIA)
Nomor Ujian : 011238/P/0012
Tempat / Tanggal Lahir : BOGOR / 5 MARET 2004
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMAN 3 BOGOR
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2021
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 90,53
e. Alamat / Kode Pos : VILLA BOGOR INDAH 3 BLOK BD.1 NO.12.A RT 03 RW 15 KEL.
KEDUNGHALANG KEC. BOGOR UTARA KOTA BOGOR / 16158
No. Telp / HP 081380217411
Nama Orang Tua / Wali : IMAM SUHADI
Pekerjaan Orang Tua / Wali : POLRI
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Taruna/i Akpol
T.A. 2022 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2022 di Panda Polda Jabar, saya tidak
akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan
suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada
kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2022.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap siapapun
juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara Polri maupun
setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun diberhentikan
tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, Bogor, 13 April 2022

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : __________________
Mate
rai
2. KETUA RT : __________________
……………………………………
Rp
10.00
0,-
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA POLRI TAHUN
ANGGARAN 2023:

NAMA : MUHAMMAD SULTHAN AKBAR BAHRUL ALAM

UMUR : 18 TAHUN

TEMPAT / TGL LAHIR : BOGOR / 5 MARET 2004

NAMA ORANG TUA / WALI : IMAM SUHADI

ALAMAT : VILLA BOGOR INDAH 3 BLOK BD.1 NO.12.A RT 03 RW

15 KEL. KEDUNGHALANG KEC. BOGOR UTARA KOTA
BOGOR

PESERTA SELEKSI DIKTUK : TARUNA/I AKPOL TA. 2022

NOMOR PESERTA : 011238/P/0012

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN SELEKSI

PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME, BAIK DALAM
BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN
OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN, BAIK SAUDARA
SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI
ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA DIUMUMKAN DI
HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK
DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR-BENARNYA,

SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, Bogor, 13 April 2022

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Mater
ai
Rp
10.000…………………………. …………………………..
,-
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD SULTHAN AKBAR BAHRUL ALAM

Tempat/tgl lahir : BOGOR / 5 MARET 2004

Suku : JAWA

Agama : ISLAM

Alamat : VILLA BOGOR INDAH 3 BLOK BD.1 NO.12.A RT 03 RW 15 KEL.

KEDUNGHALANG KEC. BOGOR UTARA KOTA BOGOR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis sampai dengan
saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan
menjadi Anggota Polri.

Bogor, 7 April 2022

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................