SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH

SELAMA PENDIDIKAN DI POLITEKNIK SIBER DAN SANDI NEGARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADELIA BERLIAN

No. Pendaftaran : No. Pendaftaran

NIK : 1116034212040003
Tempat, Tanggal Lahir : KRITANG, 02-12-2004
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN RUKUN
Kel/desa : BUNDAR
Kecamatan : KARANG BARU

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah
selama mengikuti Pendidikan di Politeknik Siber dan Sandi Negara. Jika kemudian
hari ditemukan bukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi :
1. Dikeluarkan dari Politeknik Siber dan Sandi Negara.
2. Mengganti biaya selama proses Seleksi Penerimaan Taruna Baru dan selama
mengikuti Pendidikan Politeknik Siber dan Sandi Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.

Mengetahui, …………………., ………………20….

Orang Tua / Wali Pembuat Pernyataan

Meterai

Rp. 10.000,-

(………………………….) (……………………………..)