SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ishak Hasian

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 05 Desember 2002
No. KTP/NIK KK : 3175050512020004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl Pertengahan No.3 A,RT 014/003,Cijantung,Pasar Rebo
No. Telepon/HP : 087819225809

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan
Negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan.

2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Perguruan

Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta ,............................. 2021
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

(( ) ( )