SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

BEBAS NARKOBA, MENTAATI NORMA AGAMA

DAN ETIKA KEMASYARAKATAN.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kristina Tappi

Tempat/Tanggal Lahir : Tarabbi, 08 maret 2001

Agama : Katolik

NIK : 7324044803010004

Nama PT/Akreditasi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Lembaga Pendidikan Indonesia

(STIE-LPI) Makassar / C

Fakultas : -

Program Pendidikan : S1

Program Studi/Akreditasi : Akuntansi / B

Nomor Induk Mahasiswa : 220110019

Tahun Angkatan : 2020

Alamat sesuai KTP. : Dusun Pabeta, Desa Manurung, Kecamatan Malili

Nomor Telephone/HP. : 085342505061

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bebas narkoba, menaati norma agama dan etika kemasyarakatan selama
dalam status sebagai penerima Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Luwu Timur.

Dan apabila pernyataan ini saya langgar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan yang saya terima dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ................. 2022

Yang membuat pernyataan

MATERAI

..............................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM/TIDAK PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kristina Tappi

Tempat/Tanggal Lahir : Tarabbi, 08 maret 2001

Agama : Katolik

NIK : 7324044803010004

Nama PT/Akreditasi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Lembaga Pendidikan Indonesia

(STIE-LPI) Makassar / C

Fakultas : -

Program Pendidikan : S1

Program Studi/Akreditasi : Akuntansi / B

Nomor Induk Mahasiswa : 220110019

Tahun Angkatan : 2020

Alamat sesuai KTP. : Dusun Pabeta, Desa Manurung, Kecamatan Malili

Nomor Telephone/HP. : 085342505061

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum/tidak pernah menikah dengan sipapun, secara adat,
hukum agama dan negara dan atau hamil/dan atau melahirkan.

Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan yang saya terima dikembalikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ................. 2022

Yang membuat pernyataan

MATERAI

..............................................