Anda di halaman 1dari 4

Hasil Penentuan Uang Kuliah Tunggal Online

Tanggal Verifikasi : 0000-00-00


Nomor Tes : 2105015289
Nama : Della Aprilia
Prodi : Biologi
Jalur : Mandiri
Kelompok UKT : (4)
Tahun Akademik : 20211

Scan disini untuk cek keaslian surat

*** : Tanggal Cetak 24-Jul-2021 12:23:19


SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UKT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
:
No Telepon / Hp :

Adalah Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa/i :


Nama : Della Aprilia
No. Peserta Seleksi : 2105015289
No. Telepon / Hp : 083165816930
Program Studi : Biologi
Jalur Seleksi : Mandiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang ada dalam lembar Verifikasi UKT tersebut adalah benar;
2. Kesanggupan untuk membayar UKT sesuai dengan hasil verifikasi dan tidak akan mengajukan
penurunan kelompok ukt;
3. UKT yang telah dibayar besifat Final dan tidak bisa dirubah serta tidak dapat ditarik kembali
apabila anak kami mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa/i UIN Raden Fatah Palembang
4. Apabila dikemudian hari data tidak sesuai dengan faktanya, kami bersedia menerima sanksi
akademik dari UIN Raden Fatah Palembang.

Palembang, ...................................2021
Calon Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Materai 6000

Della Aprilia ...............................


BIODATA CALON MAHASISWA BARU UIN RADEN FATAH TAHUN 2020/2021

Nama : Della Aprilia


Tempat Tanggal Lahir : Sukaraja Baru,2002-04-10
Nisn : 23229699
Sekolah Asal : Sma Negeri 3 Tanjung Raja
Tahun Lulus : 2020
No. TLP / Hp : 083165816930
Alamat : Jl.Lintas Timur No.54 RT.2 Desa.Sukaraja Baru Kec.Indralaya Selatan
Kecamatan : Indralaya Selatan
Kabupaten : Ogan Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan
Nama Ayah : Eddy Jon Harmoni
Nama Ibu : Susi Fatmalyati
No Telepon / Hp Ayah :
No Telepon / Hp Ibu : 083802482008
Diterima Di Prodi : Biologi
No ID Pendaftaran : 2105015289
Jalur PMB : Mandiri
Palembang, ...................................2021
Calon Mahasiswa Mengetahui
Orang Tua/Wali

Della Aprilia ...............................


SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU UIN RADEN FATAH PALEMBANG
TAHUN AKADMEIK 2020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Della Aprilia
No ID Pendaftaran : 2105015289
Tempat /Tgl Lahir : Sukaraja Baru/2002-04-10
Asal Sekolah : Sma Negeri 3 Tanjung Raja
Prodi : Biologi
Alamat : Jl.Lintas Timur No.54 RT.2 Desa.Sukaraja Baru Kec.Indralaya Selatan
Nama Ayah : Eddy Jon Harmoni
Nama Ibu : Susi Fatmalyati
No HP Ayah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bersedia : :

1. Menjunjung tinggi nama baik Universitas


2. Mengikuti perkuliahan sesuai peraturan yang berlaku.
3. Mematuhi segala peraturan yang ditetapkan Universitas dan fakultas, baik yang menyangkut
bidang akademik maupun non akademik, termasuk di dalamnya kegiatan berorganisasi
4. Senantiasa memelihara fasilitas kampus, dan menjaga kebersihan, keamanan serta kerukunan
antar sivitas akademika
5. Apabila melakukan atau melibatakan diri dalam suatu kegiatan yang mengatas namakan
Universitas atau Fakultas harus dengan persetujuan Pimpinan Universitas atau Fakultas
6. Pelanggaran terhadap kode etik mahasiswa ini dapat dikenakan sanksi moral dan sanksi
akademik
7. diberhentikan sebagai mahasiswa Drof Out (DO) Jika
a. Tidak melakukan pembayaran UKT/SPP sesuai jadwal yang ditentukan tanpa
pemberitahuan
b. Nilai IPK dibawah 2,00 pada semester 3
c. Tidak menyelesaikan perkuliahan selama 10 semester (5 tahun)
d. Melakukan tindakan Asusila dan tindakan Kriminal

Palembang, ...................................2021
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Calon Mahasiswa

Materai 6000

............................... Della Aprilia

Anda mungkin juga menyukai