IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

SK.KEMENHUMHAM RI.NO.AHU.0010185.AH.01.07.TAHUN 2019
CABANG BATAM
Sekretariat : Baloi Indah,Jl.Pasar Blok C No.01 RT.01/RW./01 Lubuk Baja Batam,Hp.081270110522,082392639994,081364730202 Email:pshtbatam22@gmail.com.

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Foto berwarna Jenis Kelamin : L/P
ukuran 3x4
baground Biru
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Seragam Agama : ...............................................................................................................
PSHT Alamat Lengkap : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/SMK/MA/MAK/PERGURUAN TINGGI
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA/LAINNYA : .............................................
Tingkat Sabuk : POLOS/JAMBON/HIJAU/PUTIH
Pendaftaran : 1. PELAJAR Rp150.000 (LUNAS/BELUM)
2. PEKERJA Rp200.000 (LUNAS/BELUM)

Dengan ini mendaftar dan menyatakan keikutsertaan saya sebagai siswa/siswi Peserta Ujian Kenaikan
Tingkat dari Sabuk Jambon Ke Sabuk Hijau Cabang Batam Tahun 2024.
Dengan ini saya berjanji akan :
1. tunduk patuh dan taat pada AD/ART Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) 2016
2. Tunduk, patuh dan taat melaksanakan tugas dan peraturan yang berlaku yang di berikan pelatih, pengurus
rayon, pengurus ranting dan pengurus cabang Persaudaraan Setia Hati Terate.
3. Menjaga nama baik dan kehormatan Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate.
4. Tidak mendirikan/menjadi anggota prganisasi/perkumpulan yang dilarang oleh pemerintah atau
Organisasi/perkumpulan yang bertentangan dengan ajaran/wasiat Setia Hati Terate.
5. Tidak akan mengajukan tuntutan kepada pelatih/pengurus baik pengurus rayon, pengurus ranting, pengurus
cabang maupun pengurus pusat Persaudaraan Setia Hati Terate apabila terjadi resiko selama latihan/akibat fisik
dari latihan (cidera,sakit dll.) selama menjalani program pendidikan dan latihan mengutamakan keselamatan baik
fisik maupun mental spiritual.
Demikian biodata ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
saya melanggar, saya bersedia dan sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dalam
oraganisasi Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) hasil Parapatan Luhur tahun 2021.

Batam, 13 Januari 2024

Menyetujui, Mengetahui,
Orangtua/wali siswa Ketua Panitia Yang menyatakan/ siswa,

..................................... .......................................... ..................................................