SIDOARJO WUXIA AKADEMI

Sekretariat I : Perumahan Mentari Bumi Sejahtera Blok DA-18, Kalipecabean, Candi, Sidoarjo
Sekretariat II : LS21 nomor 5 & 6, Lt. Ground, Cito Mall Surabaya
TELP : 0813-6886-7063 (WA) / 0898-3858-894(WA)

FORMULIR PENDAFTARAN
I. IDENTITAS
Nama Lengkap : .....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................
Umur : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
No. Telepon / HP : .....................................................................................
Nama Orangtua / Wali : .....................................................................................
Sekolah / Kelas : .....................................................................................
Riwayat Penyakit : .....................................................................................

II. BAGI YANG PERNAH MENGIKUTI WUSHU

Sabuk / Tingkatan terakhir : .....................................................................................
Jurus Taolu yan dikuasai : .....................................................................................
Nama Sasana sebelumnya : .....................................................................................

III. SUMPAH SASANA

A. Bersedia menjadi anggota SIDOARJO WUXIA AKADEMI (SWA Akademi),dan
sanggup memenuhi kewajiban untuk patuh pada “SUMPAH SASANA”, yaitu :
1. Sanggup disiplin dan berlatih keras
2. Tunduk dan patuh pada kejujuran
3. Sanggup mempertinggi prestasi
4. Sanggup menguasai diri
B. Bersedia patuh pada segala peraturan sasana.
C. Bersedia patuh pada pelatih dan sasana.

IV. PEMBIAYAAN
1. Uang Pendaftaran : Rp. 300.000,-
2. Uang Iuran : Rp. 200.000,-

V. JADWAL LATIHAN
Hari : Rabu dan Jum’at
Pukul : 18.00 s.d 20.00 WIB

VI. SYARAT LAIN

A. Lampirkan foto (3x4) 2 lembar & (4x6) 2 lembar
B. Fotokopi Akte Kelahiran 1 lembar

Calon Anggota Orangtua/Wali Pengurus

(........................................) (........................................) (........................................)