PERSATUAN J.

ROBIK NEGERI JOHOR

(No. Pendaftaran : 4604/2011 )
d/a: . No 53 Jalan Jaya Putra 8/14, JP Perdana, 81100 Johor Bahru

BORANG PENDAFTARAN KUMPULAN

PERTANDINGAN J.ROBIK PERINGKAT NEGERI JOHOR

Nama Kumpulan : ……………………………………………………..

Agensi / Kumpulan/Sekolah : ..................................................................

No. Telefon : ……………………………...............................

1. Nama Pengurus/ Jurulatih : ………………………………………………….....

No. Kad Pengenalan : ……………………………...............................

No. H/phone : ……………………………...............................

2. Bayaran ; RM50.00 ( pembayaran hendaklah

Dimasukkan ke akaun Persatuan J.Robik sebelum 05 OGOS 2022- PUBLIC
ISLAMIC BANK no akaun 3988716132)

3. Maklumat Peserta

Bil Nama Peserta No. K/P / No. S/B

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tandatangan : ..........................................................
Nama Pengurus / Jurulatih Kumpulan: ..........................................................
Tarikh : ..........................................................
Cop Agensi/Sekolah : ..........................................................
 PERSATUAN J.ROBIK NEGERI JOHOR
(No. Pendaftaran : 4604/2011 )
d/a: . No 53 Jalan Jaya Putra 8/14, JP Perdana, 81100 Johor Bahru

Pengakuan :

a) Saya/anak saya / anak murid saya akan menurut segala peraturan yang
telah ditetapkan oleh pihak penganjur
b) Saya/anak saya/ anak murid saya mengaku bahawa saya adalah
cukup cergas untuk mengikuti pertandingan ini
c) Saya/ anak saya / anak murid saya mengaku bahawa keterangan
mengenai perkara di atas adalah benar

Bahawa keterangan ini saya/ anak saya / anak murid saya akan hadir untuk program
kecergasan ini di atas tanggungjawab dan risiko saya/ anak saya sendiri. Saya/ anak
saya tidak akan melibatkan pihak penganjur atau mana-mana pihak lain jika berlaku
kemalangan atau kehilangan/kerosakan barangan persendirian sebelum, semasa atau
selepas pertandingan ini berlangsung.

Tandatangan : ....................................................................................
(Penjaga Peserta )

Nama (Penjaga Peserta): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan :.....................................................................................

(Penjaga Peserta )