Anda di halaman 1dari 2

ASRAMA SEKOLAH KEBANGSAAN SENIBAI

73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS. TEL/FAX : 06-


4369106/
06-
4367035
_________________________________________________________________________________________

BORANG PERMOHONAN KELUAR ASRAMA

1) Nama Murid : ……………………………………………………………...........

2) No.Kad Pengenalan : …………………………………………………………………..

3) Nama Bilik : …………………………………………………………………..

4) Tahun / Tingkatan : …………………………… ………………………………….....


No.Tel (Murid/ibu
5) : …………………………………………………………………..
bapa/penjaga)
6) Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………..

7) Sebab/Alasan Keluar Asrama : …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………...

Tandatangan Pemohon : ……………………………. Tarikh : ………………………


______________________________________________________________________________
PENGESAHAN WARDEN

Nama : …………………………………………………………………….

Jawatan : …………………………………………………………………….

Tandatangan Warden : ……………………………………………………………………..

Terima / Tolak – Nyatakan : ……………………………………………………………………


Sebab / Alasan
……………………………………………………………….......

Tarikh : …………………………………………………………………

DISAHKAN OLEH BAHAGIAN PENTADBIRAN- Pengetua / Guru Besar / GPK HEM


Nama : …………………………………………………………………

Jawatan : …………………………………………………………………

Tandatangan : ………………….. No. Kad Pengenalan :………………………


Cop Asrama :

Anda mungkin juga menyukai