G.

LAPORAN KESIHATAN PEMOHON – sila bulatkan yang berkaitan

*Sila sertakan surat dari pihak Hospital / Pegawai Perubatan yang berdaftar ( JIKA ADA )

Adakah anak / jagaan tuan / puan mengidap penyakit berikut ?

1. Penyakit kulit berjangkit :........................................................................ ( Ada / Tiada )

2. Lelah / semput / Asma : ......................................................................... ( Ada / Tiada )

3. Sawan :.................................................................................................... ( Ada / Tiada )

4. Sakit Buah Pingang (Sedang Menerima Rawatan Dialysis ) :.................... ( YA / Tidak )

5. Sakit Jantung :................................................................................ …….. ( Ada / Tiada )

6. Batuk Kering / Tibi :............................................................................. ( Ada / Tiada )

7. Penyakit-penyakit lain ( Sila nyatakan Jika Ada ):.................................................( Ada / Tiada )

8. Alahan makanan laut (Seafood ) ( sila nyatakan jenis makanan ) :……………………( Ada / Tiada )

9. Alahan pada ubat ( sila nyatakan jenis ubat ):………………………………………. ( Ada / Tiada )

10. Sedang menerima rawatan hospital / klinik :………………………………….(sila sertakan surat rawatan )

11. Alahan Makanan ( Sila Nyatakan Jenis Makanan ) :………………………………………………………………….

Saya..................................................................................................... (Nama ibu bapa / penjaga)

kepada............................................................................................................( Nama Anak ) No. Kad

Pengenalan :……………………………………………………………..dengan ini mengesahkan segala maklumat dan

keterangan yang diberi di atas adalah benar.

........................................................
( T/Tangan Ibu Bapa / Penjaga )

Nama Ibu Bapa / penjaga :...........................................................................

No kad pengenalan :.....................................................

Tarikh :..........................................................................

PERINGATAN : Jika Didapati Keterangan Yang Diberi PALSU / TIDAK TEPAT, Pemohonan Anda Dengan
Sendirinya Terbatal.
- SILA JUJUR, Jika didapati laporan perubatan yang diberikan PALSU / TIDAK TEPAT, kami pihak asrama
tidak akan bertangungjawab sekiranya berlaku kejadian yang tidak diingini kepada anak tuan/puan
ketika berada di asrama.