BORANG PENGISYTIHARAN STATUS KESIHATAN

(untuk diisi oleh ibubapa/ penjaga pelajar)

1 Nama : NURUL FARISAH BINTI MUHAMMAD FIRDAUS

.......................................................................................................................................................... .
2 Tahun/ Tingkatan : 4 EFEKTIF
3 Aktiviti/ Program : KEJOHANAN TENIS MSSD SEREMBAN .......................................................................................
4 Sila tandakan jika pelajar mempunyai penyakit berikut:

Kencing manis (Diabetes)

Lelah (Asthma)

Penyakit jantung (Congenital Heart Disease, Endocarditis, dll)

Darah tinggi (Hypertension)

Penyakit buah pinggang ( Renal Failure, Acute Glomerulonephritis, dll)

Sawan (Epilepsi)

Masalah Darah (Thalassemia, Anaemia, Haemophilia, dll

viii. Alahan ubat atau lain- lain. YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan

......................................................................................................................................

ix. Sejarah pembedahan. YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan

......................................................................................................................................

x. Lain- lain penyakit. YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan

......................................................................................................................................

Adalah saya ................................................................................................. ibu bapa/ penjaga kepada pelajar yang

bernama ................................................................................................ mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan ......................................................................................................................................
Nama
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Saya, Pengetua/ Guru Besar/ Guru Penolong Kanan Sekolah, mengakui maklumat pelajar bernama di atas adalah benar.

Tarikh
Nama Guru
...........................................................................................................................................................
Tandatangan ...........................................................................................................................................................