LAPORAN PENDAHULUAN …..

(contoh: ANTENATAL)

PRAKTEK KEPERAWATAN
MATERNITAS

Nama Mahasiswa:
NIM:
 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM PONTIANAK
TAHUN 2023
A. Konsep penyakit
1. Definisi
2. Etiologi dan/atau faktor risiko
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Pathway
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan (medis)

B. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian fokus
2. Diagnosa keperawatan (SDKI)
3. Rencana keperawatan (tujuan & kriteria hasil/SLKI, intervensi/SIKI)
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA

(10 tahun terakhir)

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN .....
(contoh: ANTENATAL)

PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa:
NIM:

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM PONTIANAK
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ................

Telah dikonsultasikan dan mendapat persetujuan dari pembimbing akademik pada:

Hari :

Tanggal :

Pontianak, 2023
Mengetahui,
Preceptor, Mahasiswa

Nama Dosen Nama Mahasiswa

 FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Pengkajian tanggal : …………..

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama pasien : ……………. Nama suami : ……………… Umur : ……………. Umur :
……………… Suku/Bangsa : ……………. Suku/Bangsa : ……………… Agama :
……………. Agama : …………….... Pendidikan : ……………. Pendidikan :
…………….... Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….... Alamat : …………….
Alamat : …………….... No HP : .....................

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal ………………… Pukul ………………….
1. Alasan kunjungan ini : € Pertama € Rutin € Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan :
………………………………………………………............................……………………………………………
………………………………….........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
3. Riwayat Sosial
♦ Kehamilan ini : € Direncanakan € Tidak direncanakan €
Diterima € Tidak diterima
♦ Perasaan tentang kehamilan ini :
………………………………………...................................................................................................
. ..............................................................
♦ Jenis kelamin yang diharapkan : ………………………………………....... ♦
Status perkawinan : …………………. Kawin : ………………………....... ♦
Kawin Umur …… tahun Dengan suami umur : ……………. Lamanya
……tahun Anak ….. Orang Abortus ….. x
♦ Kawin II : ......................................................................................................
♦ Susunan keluarga : …………………………………………………….............
………………………………………………………………………….......................
.............................................................................................................................
♦ Lingkungan Rumah : ……………………………………………………..........
………………………………………………………………………….......................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
♦ Perilaku kesehatan : Merokok € Ya € Tidak
Alkohol € Ya € Tidak
Narkoba € Ya € Tidak
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
♦ HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : ……………………....................
 ♦ Haid pertama : Umur ….. tahun ( )Teratur ( )Tidak teratur
♦ Siklus : …………. Hari Lamanya : ……........hari
♦ Banyaknya : …………. Hari
♦ Sifat darah : ………………............................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
♦ Dismenorrhoe : ………………......................................................................
♦ Masalah menstruasi yang lain :......................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Riwayat kehamilan
♦ Taksiran persalinan : …………………..
♦ Keluhan-keluhan pada :
Trimester I : …………………………………..........................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Trimester II : …………………………………..........................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Trimester III:…………………………………...........................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
♦ Pergerakan anak pertama kali : hamil ….... minggu
♦ Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
€ < 10 x € 10 x – 20 x € > 20 x
♦ Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
€ < 15’ € > 15’ € …………………………………….........
♦ Keluhan-keluhan …………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..............
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G …..... P ….... A …....
Hamil Ggn Tgl Jenis Jenis Masalah Masal Masal Keada
Ke kehamilan Lahir Kelamin Partu persalina ah ah an
Bayi / BB s n nifas bayi Bayi
Bayi
6. Riwayat keluarga berencana :
♦ Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : .............................................
♦ Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ...........................................
♦ Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah kehamilan
sekarang : ................................
♦ Jumlah anak yg direncanakan : ..........................................

7. Riwayat kesehatan :
♦ Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga

Jantung

Tekanan Darah
tinggi (hipertensi)

Hepar

Diabetes Mellitus

PMS (Penyakit
Menular
Seksual)→ misal
gonnorhoe,
sifilis

Campak

Malaria

T.B.C

♦ Keturunan kembar : …………………………………………………...................

8. Kebutuhan dasar khusus

a. Kenyamanan
♦ Ketidaknyamanan yg dirasakan selama kehamilan :
......................................................................................................................................................
. ...........................................................................................................
♦ Apa yang dilakukan ibu untuk mengatasi ketidaknyamanan :
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................
♦ Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan
ketidaknyamanan tersebut:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b. Istirahat tidur
♦ Gangguan istirahat tidur selama kehamilan: ....................................................
♦ Tidur siang:.................jam, tidur malam:..........................jam
♦ Tindakan yang dilakukan untuk mendapatkan istirahat yang
cukup : .....................................................................................................................................
.................. ...........................................................................................................
c. Keselamatan
♦ Apakah ada kesulitan dalam pergerakan:
.......................................................
♦ Bagaimana cara mengatasinya:
.........................................................................
♦ Apakah ada gangguan penglihatan:
....................................................................
♦ Bagaimana cara mengatasinya:
..........................................................................
♦ Apakah ada gangguan penglihatan:
..........................................................................
♦ Bagaimana cara mengatasinya:
..........................................................................
d. Personal hygiene
♦ Jelaskan cara mandi :
.........................................................................................
Berapa kali sehari : ............................................................................................
♦ Jelaskan cara menggosok gigi :
.........................................................................
Berapa kali
sehari : ............................................................................................ e. Cairan
♦ Jumlah cairan yang masuk : .......................cc
♦ Minuman yang dikonsumsi : ........................, minuman yang
disukai : .............................................................................................................
f. Nutrisi
♦ Apakah ada masalah pada gigi dan mulut : .............................Jika ya, apa
masalahnya:.......................................................................................................................
..................................................................................................
♦ Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut:
...........................................................................................................................
. ♦ Apa yang ibu ketahui tentang Berat Badan Ibu :
...............................................
♦ Bagaimana nafsu makan ibu saat ini :
......................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................
... ............
♦ Apakah kehamilan menimbulkan masalah pada nafsu
makan : .....................................................................................................................................
.................. .................................................................................................
♦ Makanan yang dikonsumsi :
...............................................................................
♦ Makanan yang disukai ibu :
................................................................................
 ♦ Adakah resiko gangguan nutrisi : ......................,jika ada
sebutkan : ......................................................................................................................................
....................... ......................................................................................................................................
....................... .........................................................................
g. Eliminasi
♦ BAB : ........x/hari
♦ Adakah masalah dalam BAB : ......................,jika ada
jelaskan : .......................................................................................................................
♦ Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah
tersebut : ...........................................................................................................................
......................
♦ BAK : .......x/hari
♦ Adakah masalah dalam BAK : ......................,jika ada
jelaskan : .............................................................................................................................................
.... ♦ Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah
tersebut : ...........................................................................................................................................
...... h. Oksigen
♦ Apakah kehamilan menimbulkan masalah dalam pernafasan :
.............jika ya jelaskan :
............................................................................................................
♦ Bagaimana cara ibu mangatasinya :
.................................................................................................................................................
...............................................
i. Seksual
♦ Apakah kehamilan menimbulkan masalah dalam hubungan seksual
dengan suami : ......................jika ya,
jelaskan ........................................................................................................................................
.................. ........................................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional ………………………………………………………………................
2. Tanda vital
♦ Tekanan Darah : …………. mmHg
♦ Denyut Nadi : …………. X/menit
♦ Pernafasan : …………. X/menit
♦ Suhu : …………. oC
♦ BB sebelum hamil : …………. Kg
♦ BB sekarang : ………… .Kg
♦ TB : …………..Cm
♦ LILA (Lingkar Lengan Atas) : ………… Cm
3. Muka
♦ Oedema : € Ada € Tidak
♦ Chloasma gravidarum : € Ada € Tidak
♦ Conjungtiva : ………………….........................
♦ Sklera mata : ………………….........................
4. Dada : Simetris € Ya € Tidak
♦ Mammae : .........………………………………………………………………
♦ Benjolan : ......………………………………………………………………....
♦ Striae : ...................………………………………………………………........
 ♦ Areola : ...........……………………………………………………………......
♦ Puting susu : ………..………………………………………………………...
5. Pinggang
Nyeri : € Ya € Tidak
6. Ekstremitas
♦ Oedema tangan dan jari : € Ada € Tidak
♦ Oedema tibia, kaki : € Ada € Tidak
♦ Betis merah/lembek/keras : € Ada € Tidak
♦ Varices tungkai : € Ada € Tidak
♦ Refleks Patella : € Ada € Tidak
7. Abdomen
♦ Bekas luka : € Ada € Tidak
♦ Bentuk perut : .................................................................................. ♦
Oedema : € Ada € Tidak
♦ Acites : € Ada € Tidak
8. Pemeriksaan Obstetrik
a. Palpasi uterus
♦ Tinggi fundus uteri : ………………………………………………….
♦ Letak : ………………………………………………….
♦ Presentasi : ………………………………………………….
♦ Punggung : ………………………………………………….
♦ Kontraksi uterus : ………………………………………………….
Frekwensi : ……… x/menit
♦ Kekuatan : ………………………………………………….
b. Palpasi supra pubik kandung kemih :
....………………………………………………………………………..........
c. Auskultasi :
♦ DJJ : € Ada € Tidak
♦ Frekwensi : …………………………. ( )Teratur ( )Tidak
9. Genitalia
Inspeksi
♦ Vulva & vagina : ............................................................................. ♦
Varices : € Ada € Tidak
♦ Luka : € Ada € Tidak
♦ Kemerahan : € Ada € Tidak
♦ Nyeri : € Ada € Tidak
♦ Perineum : Bekas luka/episiotomi : € Ada€ Tidak
♦ Lain-lain :.........................................................
10. Pelvimetri Klinis : ……………………………………………………………
♦ Distansia spinarum : .............................................................................
♦ Distansia kristarum : .............................................................................
♦ Konjugata eksterna : .............................................................................
Kesan Panggul : ……………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (kalau dilakukan)

Tanggal : ....………………………………
Darah : Hb ….. gr%
Gol. Darah : …..... (Anamnese)
Rhesus : ………..
Urine : ………………………………..
Pemeriksaan penunjang lain :

………………………

………………………

……….............

Pemeriksa,

(...........................................)
 FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa :

NIM :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ……………….. Ruang/kelas :

………………. Kamar No. : ……………….. Pengkajian tanggal : …………..
Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………................. Nama suami :………………............... Umur :
……………................. Umur : ………………............... Suku/Bangsa :
……………................. Suku/Bangsa : ………………............... Agama :
……………................. Agama : ……………................... Pendidikan :
……………................. Pendidikan : ……………................... Pekerjaan :
……………................. Pekerjaan : ……………................... Alamat :
……………................. Alamat : ……………...................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN:
a. Mengapa ibu datang ke klinik …………………………………................................. b.
Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….................. c.
Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana
……………………………...................................
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
………...........
e. Ibu tinggal dengan siapa…………………………………………………................... f. Siapa
orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………................... g. Sikap
anggota keluarga terhadap keadaan saat ini……………………………........... h.
Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi :
♦ Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( ) ♦ Banyaknya :
………………... Lamanya : ………………………
♦ HPHT : ………………... Keluhan : ………………………
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO TAH Umur peny jen Penolo peny lasera infeksi perda Jeni BB PB
. UN kehamilan ulit is ng ulit si rahan s
c. Kehamilan Sekarang :
♦ Diagnosa : G …….. P………. A ……… H ……… Mg
♦ Imunisasi :
TT 1 € sudah € belum
TT2 € sudah € belum
♦ ANC berapa kali : ………………………………
♦ Keluhan selama hamil :
€ mual
€ muntah
€ pusing
♦ Lainnya ; …………………………………….....
♦ Pengobatan selama hamil € ya € tidak
♦ Pergerakan janin : € ya € tidak Sejak usia, ……………………….
♦ Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
♦ Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
- Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
- KB : ( ) Ya ( ) Tidak
- Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
♦ Mulai kontraksi tanggal/jam ……………......
€ teratur € tidak
♦ Interval ……………………………………....
♦ Lama ………………………………………....
♦ Kekuatan ………………………………….....
2. Pengeluaran Pervagina
♦ Jenis : € Lendir € Darah € Darah lendir € Air ketuban.
♦ Jumlah : ……………………………….........
3. Periksa Dalam : Jam ………………………........
♦ Oleh ……………………….........................
♦ Hasil ……………………….........................
♦ Effecement …………%
♦ Ketuban : + / -
 ♦ Presentasi anak …………...........................
4. Denyut Jantung Janin:
♦ Frekuensi:.......................x/menit
♦ Kualitas:..........................................
5. Status janin: hidup/tidak:......................Jumlah:.........................................
6. Dilakukan klisma/tidak:....................................jelaskan:............................
7. Kala Persalinan :
a. Kala I :
♦ Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
♦ Lama kala I :……… Jam ………..Menit
♦ Tanda-tanda vital:..............................................
♦ Keadaan psikososial:...........................................
♦ Kebutuhan khusus klien:....................................
♦ Tindakan:...........................................................
♦ Pengobatan yang didapat : ……………................

b. Kala II :
♦ Mulai : Tgl ………….. Jam………….
♦ Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
♦ Tanda dan gejala : .........................................................................................
♦ Jelaskan upaya meneran : ...................................................................................
♦ Keadaan psikososial :.....................................................................................
♦ Pengobatan yang didapat : ..................................…………………........................
♦ TTV ibu : .......................................................................................................
♦ Penyulit : .............................................................................…………………....
♦ Cara mengatasi : ……………………………...........................................................

Catatan kelahiran:
♦ Keadaan bayi : .........................................................
♦ Lahir tgl : ……………… Jam ……………................
♦ Jenis Kelamin : L / P
♦ Apgar Score 1 : ……………….
♦ Apgar Score 5 : ……………….
♦ Perineum : ( )utuh, ( )episiotomi, ( ) ruptur tingkat ...................

c. Kala III
♦ Mulai : Tgl ……………… Jam …………………......
♦ Tanda dan gejala : ...................................................
♦ TFU ………………….kontraksi uterus : € baik € jelek
♦ Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
♦ Plasenta lahir jam : .................................................
♦ Cara kelahiran plasenta : € spontan € tindakan
sebutkan ……………..............................................
♦ Ukuran : .......... cm x ........... cm x .......... cm,
♦ Panjang tali pusat : ........ cm
♦ Kotiledon : € lengkap € tidak, Selaput : € lengkap € tidak,
♦ Kelainan : ..............................................................
♦ Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
 ♦ Pengobatan yang didapat : …………………………..

d. Kala IV :
♦ Mulai jam : ............................................................
♦ Keadaan Umum : …………………..........................
♦ Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S : ………….°C
♦ TFU : ……………………………
♦ Kontraksi uterus : € baik € jelek
♦ Bonding Ibu dan bayi : ...........................................
♦ Perdarahan : € Ya € tidak Jumlah : ………CC
♦ Perineum : € Ruptur spontan € Episiotomi
♦ Jumlah Hecting : ……….........................................
8. Keadaan Bayi :
♦ BB : ………………gram
♦ PB : ………………cm
♦ Pusat: € Normal € Abnormal
♦ Perawatan tali pusat :.................................................
♦ Anus : € berlubang € tertutup
♦ Suhu : …………°C
♦ Lingkar kepala : ........... cm
♦ Lingkar dada : ........... cm
♦ Lingkar perut : ........... cm
♦ Lingkar lengan : ........... cm
♦ Kelainan kepala :
€ Caput succedanum € Cephal Hematoma
€ Hidocephalus € Microcephalus
€ An encephalus
Lain– lain : ………………..............................................................................
♦ Pengobatan yang didapat : ..................................…………………………………....
♦ Terapi yang didapat : ……………………………………………………………........

C. DATA TAMBAHAN
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

D. PARTOGRAF

Pemeriksa

(……………………………….…….).
 FORMAT PENGKAJIAN MASA NIFAS (POSTPARTUM)
A. B I O D A T A

ISTRI SUAMI
Nama : . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . .
........................:.......................
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pekerjaan
:.......................:.......................
Alamat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal
Pengkajian : ……………………………….

B. RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU

NO TAHUN KELAHIRAN PENOLONG JENIS KEADAAN
(ABORTUS, KELAMIN ANAK
PREMATUR, SEKARANG
ATERM, MATI)

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. G = ………… P = …………… A = …………… M = …………….
2. HPHT : ……………………………. Siklus:………………………
3. ANC : ya / tidak Frekuensi : ………………….... Di: ……………….....
4.Taksiran persalinan : …………………………………….
5. Keluhan selama kehamilan :
………………………………………………………………………… 6. Masalah kesehatan umum :
………………………………………………………………………... D. RIWAYAT PEGGUNAAN
KONTRASEPSI
1. Kontrasepsi yang lalu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sejak Tgl. : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . .
2. Sebab berhenti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Rencana pengunaan alat KB setelah melahirkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. RIWAYAT PERSALINAN
 1. Tanggal persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jam : ………………WIB
2. Tipe persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Lama persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kala I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam
Kala II : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam
Kala III : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam

Jumlah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam
4. Jumlah perdarahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Perawatan dan pengobatan yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.
Penyulit
persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Jenis kelamin bayi : L / P BB
Lahir : . . . . . . . . . .gram 8. APGAR Score : 1 menit : . . . . . . . . . . . . . 5 menit : . . . . . . . . . . . . . . . F.
KEADAAN POST PARTUM
1. Keadaan Umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. General survey : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.
Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Denyut Nadi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Frekuensi Nafas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Temperatur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Buah dada
- Konsistensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Puting susu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ASI / Colostrum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kebersihan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Uterus :
- Konsistensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kontraksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Posisi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 - Tinggi Fundus Uteri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Lochea
- Warna / jenis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Banyaknya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Vulva
- Oedema : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Luka : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Perineum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Laserasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Episiotomi : Ya / Tidak Jenis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Panjang : . . . . . . . . . cm Jahitan : . . . . . . . . . . .
- Tanda-tanda infeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kebersihan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Haemorhoid : Ya / Tidak
9. Ekstremitas bawah
- Oedema : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Panas : . . . . . . -
Varices : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merah : . . . . . - Nyeri : . . . . . . . .
................
10. Ambulasi (kapan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Diet / Nafsu makan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Vesica Urinaria
- Isi : Penuh / Kosong
- Tanda-tanda infeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Buang Air Kecil
- Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kesulitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Cara mengatasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Buang Air Besar
- Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kesulitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Cara mengatasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Sectio Caesarea
 - Keadaan luka operasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -
Tanda-tanda infeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -
Bising usus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. PSIKOSOSIAL
1. Sedih : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Hubungan dengan bayi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Hubungan dengan keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Persepsi klien terhadap kondisinya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
1. Perawatan buah dada :

- Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Perawatan Perineum :
- Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Vulva Higiene :
- Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Perawatan Bayi :
- Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. KELUHAN-KELUHAN
J. DATA PENUNJANG
1. Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan Khusus : ………………………………………………………………………

K. PROGRAM PENGOBATAN
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
(GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI)
STIKES YARSI PONTIANAK

A. BIODATA
 Nama : ……..…………………………………
Umur : ……..…………………………………
Agama : ……..…………………………………
Pendidikan : ……..…………………………………
Pekerjaan : ……..…………………………………
Suku/Bangsa : ……..………………………………………
Alamat : ……..………………………………………
Nama Suami : ……..………………………………………
Umur : ……..………………………………………
Agama : ……..………………………………………
Pendidikan : ……..………………………………………
Pekerjaan : ……..………………………………………
Suku/Bangsa : ……..………………………………………
Alamat : ……..………………………………………
Tanggal Masuk : ……..…………………………………......
Tanggal didata : ……..……………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
a. Keluhan utama :
……..……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………
b. Keluhan Waktu didata :
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………… c. Pengaruh Penyakit terhadap ADL :
……….………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan yang lalu
a. Riwayat Haid
 Umur menarche : ……………………… tahun
Siklus : ………………………hari, teratur/tidak teratur
Lama : ……………… hari, jumlah :………… cc
Masalah haid : ……………………………………………………………………
b. Riwayat Kontrasepsi
Tipe :……………………………………………
Waktu :……………………s/d ……………………
Tujuan :…………………………………………
…………………………………………………………………
Masalah :………………………………………
Berhenti : (Kapan)……………………
alasan : ……………………….…………………………………………………

C. Riwayat Kehamilan / Persalinan

1. Jumlah anak hidup : ……………… orang
Laki-laki : …………….. orang
Perempuan : …..………… orang
2. Interval kelahiran : ………………………….Tahun
3. Penolong persalinan : ………………………………………………
4. Tempat persalinan : ………………………………………………
5. Masalah persalinan : ………………………………………………
D. Riwayat Perkembangan Reproduksi

………………………………………………………………………………………………………………………

E. Riwayat Sosial
1. Lingkungan sosial klien : ………………………………………………………………………..

2. Nilai-nilai dalamkeluarga:……………………………..……………………………………

3. Sikap klien : maskulin / feminin : ……………………………….………………………………

F. Riwayat Psikologis
1. Klien mengatasi masalah : …………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
2. Hubungan klien dengan orang lain :
 …………….…………………………………………………………………………………………………
3. Perubahan hubungan seksual : ada/tidak,……..…………………………
4. Kekuatan psikologis klien: …………….………………………………………………………

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………..
2. General Survey : ……………………………………………………………………………..
3. Inspeksi
a. Mammae : Simetris/asimetris : ……...…………………………………………….
Bentuk pembesaran: …………………………………….....................
Putting Susu : ……...……………………………………………

b. Abdomen :

Permukaan Perut : ……...……………………………………………

Bentuk Perut : ……...……………………………………………

Gerakan dinding perut : …………………………………………………

c. Vagina : Warna : ……….……………………………………………

Pengeluaran cairan : ……………………………………......................

d. Vulva : Warna :………..………………………………………...
Pembengkakan : ya/tidak …………….……………………………
e. Cervix : ..……………………………………………………………………………
e. Portio : Warna : …………………………………………………
Permukaan : …………………………………………………….
4. Palpasi
a. Mammae : Konsistensi : ………..………….………………………………
Keluar cairan : ya/tidak, …………………………………………
b. Abdomen : Tempat nyeri tekan : ………………………………………………
Bagian perut yang tegang :…………………………………………
Benjolan/pembesaran pada daerah perut : ……………
posisi : …………………
c. Uterus : Ukuran : ……………………………………………............

Bentuk : ……………………….……………………………
H. PEMERIKSAAN DALAM
1. Portio : …………………………………………………………………………………

2. Corpus uteri : ……………………….………………………………………………………

3. Pap Smear :……….…………… kapan : ……………………

Jumlah : ………………………. Kali
I. DATA PENUNJANG
1. Radiologi :
……………….……………………………………………………………….…………………………

2. Laboratorium :
a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
3. U S G : ………………………………………………………………
4. Tes-tes lain :
a. ……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………
5. Tindakan Pengobatan :
a. ………………………………………………………………………
b. …………………………………………............................................

FORMAT PENILAIAN UJIAN/SUPERVISI KLINIK PRAKTIK

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama : ...............................................
NIM : ...............................................
Tempat Praktik : ...............................................
Tanggal Praktik : ...............................................
KRITERIA SKOR
 1 2 3 4

I. Pengkajian
1. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
2. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
3. Menggali data subjektif dan objektif
4. Mengisi format pengkajian: benar

II. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
3. Menyusun prioritas masalah
4. Menyusun rencana asuhan dalam format

III. Implementasi
1. Mengintegrasikan konsep kep. maternitas
2. Melakukan peran mandiri
3. Melakukan peran kolaborasi
4. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga

IV. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan
(SOAP) 2. Modifikasi tindakan keperawatan

V. Komunikasi
1. Ke klien dan/atau keluarga: terapeutik
2. Ke sejawat: menghargai dan menghormat
3. Ke profesi lain: menghargai dan menghormat

Total Skor

Total persen

Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik 4: Sangat Baik
NILAI AKHIR: Jumlah Skor x 100 =
68
............., ............................20
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA : ………………………………………………..

NIM : ………………………………………………..

TEMPAT PRAKTIK :………………………………………………..

TANGGAL PRAKTIK : ………………………………………………..
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
. 1 2 3 4

1 Pengertian, proses terjadinya masalah, faktor predisposisi,

faktor presipitasi, penatalaksanaan secara singkat, rencana
keperawatan

2 Pohon masalah, masalah keperawatan yang perlu dikaji,

rencana tindakan keperawatan

3 Referensi minimal 3 sumber

4 Laporan dikumpulkan satu hari setelah praktik

NILAI AKHIR: Jumlah Skor x 100 =

16

Keterangan rentang nilai

1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

……………,……………… 20
Penilai,

(………………………………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : ………………………………………………..

NIM :………………………………………………..

TEMPAT PRAKTIK :………………………………………………..

TANGGAL PRAKTIK :……………………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
A. Pengkajian

1 Kelengkapan data dasar

2 Ketepatan sumber dengan jenis data

3 Kesesuaian teknik pengumpulkan data

4 Data dasar akurat, merupakan hasil kajian kontak pertama

perawat dengan pasien

5 Analisa data tepat dan akurat

B. DiagnosaKeperawatan

6 Kesesuaian rumusan dengan jenis diagnose

7 Kesesuaian diagnose dengan kondisi pasien

C. RencanaKeperawatan

8 Prioritas masalah sesuai dengan kondisi pasien

9 Rumusan tujuan sesuai kaidah SMART

10 Rencana tindakan sesuai tujuan&masalah

11 Alasan/rasional tindakan, ilmiah

D. Implementasi

12 Sesuai tujuan khusus (TUK) yang hendak dicapai

13 Merupakan realisasi dari rencana tindakan

E. Evaluasi

14 Ketepatan uraian SOAP dengan implementasi

15 SOAP menjelaskan ketercapaian TUK

F. Dokumentasi

16 Menuliskan tanggal, jam, paraf, nama terang

17 Tulisan jelas, koreksi kesalahan sesuai kaidah

18 Sesuai dengan jumlah hari interaksi

NILAI AKHIR: Jumlah Skor x 100 =

72

Keterangan rentang nilai

 1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik
……………,……………… 20
Penilai,

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

NAMA : ………………………………………………..

NIM : ………………………………………………..

TEMPAT PRAKTIK : ………………………………………………..

TANGGAL PRAKTIK : ………………………………………………..
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
 0 1 2

1 Hadir tepat waktu

2 Proaktif menyampaikan ide, identifikasi isu, topic bahasan conference

3 Aktif terlibat dalam diskusi

4 Menyampaikan pendapat dengan santun, tepat waktu & sesuai

masalah yang dibahas

5 Memberikan respon kognitif & afektif terhadap masukan

6 Menghormati/menghargai pendapat orang lain

7 Mampu mengontrol emosi

NILAI AKHIR: Jumlah Skor x 100 =

14

……………,……………… 20
Penilai,

(………………………………….)

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

NAMA : ………………………………………………..

NIM :………………………………………………..

TEMPAT PRAKTIK :………………………………………………..

TANGGAL PRAKTIK :………………………………………………..
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
 0 1 2

A. PERSIAPAN

1 Makalah dikumpulkan satu hari sebelum seminar

2 Alat bantu audiovisual siap tayang

B. PENYAJIAN

3 Materi penyajian merupakan rangkuman studi kasus

4 Tulisan terbaca semua audience

5 Penggunaan alat bantu audiovisual kreatif, menarik

6 Manajemen waktu penyajian efisien dan efektif

7 Suara jelas dapat didengar semua audience

C. DISKUSI/TANYA JAWAB

8 Ketepatan menjawab / merespon tanggapan audience

9 Argumentasi rasional/tepat atas sanggahan audience

10 Ketepatan menerima saran dari audience

11 Emosi terkendali

NILAI AKHIR : Jumlah Skor x 100 =

22

……………,……………… 20
Penilai,

FORMAT PENILAIAN SIKAP PROFESIONAL

NAMA : ………………………………………………..

NIM : ………………………………………………..

TEMPAT PRAKTIK : ………………………………………………..

TANGGAL PRAKTIK : ………………………………………………..
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
1 Disiplin : datang-pulang, mengumpulkan tugas tepat waktu

2 Kejujuran : bicara/berkata benar/sesuai dengan kenyataan

3 Tanggung jawab : mengerjakan tugas yang diberikan secara tuntas

dan sesuai standar yang ada

4 Sabar : emosi terkendali dalam berbagai situasi

5 Caring : peduli dengan klien, teman sejawat, pembimbing dan

orang lain di sekitarnya

6 Penampilan : seragam lengkap, bersih, rapi, percaya diri/tidak

ragu, sopan, ingin tahu

7 Kreatif : mencari pendekatan berbeda bila intervensinya tidak berhasil

8 Rendah hati : tidak malu bertanya bila membutuhkan informasi

9 Tekun : mencari fakta yang dirasanya belum lengkap

untuk menyelesaikan masalah

NILAI AKHIR: Jumlah Skor x 100 =

18

Keterangan rentang nilai

1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik
……………,……………… 20
Penilai,

(………………………………….)