SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI SUKAN DAN KOKURIKULUM

Saya : ................................................................................................
No. KP/ Sijil Lahir : .................................................................................................
Beralamat : .................................................................................................
...................................................................................................................................
No. Telefon : .................................................
Mengaku adalah waris kepada murid sebagaimana berikut :

Nama Murid : .................................................................................................

Tahun/ Tingkatan : .................................................................................................
No. KP / Surat Lahir : ................................................................................................
Sekolah : SMK TAMAN MUTIARA RINI 2, JOHOR BAHRU

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : MALAYSIA TECHLYMPIC 2023 PERINGKAT ZON SELATAN

Tarikh : 11.10.2023 hingga 12.10.2023
Tempat : Melaka International Trade Centre, Ayer Keroh, Melaka
Anjuran & Kelolaan : EZ Cute Robot Sdn.Bhd & Kementerian Pendidikan Malaysia
Saya faham dan bertanggungjawab atas segala risiko keselamatan yang dihadapi semasa anak di bawah
jagaan saya menyertai program ini. Oleh yang demikian, saya tidak akan mengambil sebarang tindakan
kepada pihak penganjur sekiranya terdapat kecederaan yang berlaku ke atas anak/jagaan saya. Sekiranya
kesihatan anak / jagaan saya terganggu semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan guru /
pegawai/ urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak / jagaan saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

Saya dengan ini mengakui bahawa anak/ jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/
berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :

...................................................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/ Penjaga : ................................................................................

Nama : ..................................................................................
Tarikh : ..................................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA/ GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : ................................................................ COP RASMI SEKOLAH

Nama : ………………………………………………

Tarikh : ...............................................................

Sila catat nombor telefon guru untuk dihubungi :

1.Nama : No telefon :
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI SUKAN DAN KOKURIKULUM
PERINGKAT NEGERI

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SIJIL LAHIR

NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA (Dapatkan dari pihak
sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan Bulat) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ” YA” DAN X JIKA ” TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit -birit?

A B AB O RH + RH-
Kumpulan Darah Rhesus
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

SEKIRANYA MURID MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, MURID ADALAH DILARANG
MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda tangan Peserta & Nama Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar Tarikh :

……………………………………………………………… ………………………………………………………….. ……………………

( ) ( }