JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI KOKURIKULUM

Saya
: .......................................................No. Kad
Pengenalan : ..........................
Beralamat
: ..................................................................................................................
......
No. Telefon
:........................... mengaku adalah waris kepada murid
bernama di bawah :
Nama Pelajar
:
.......................................................................................................
Tingkatan
:
.......................................................................................................
No. KP /Surat Lahir
:
.......................................................................................................
Sekolah
: SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAMAN
SERAYA
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk
menyertai :

Nama Program
Latihan Pusat
Tarikh Program
Anjuran
Kelolaan

:
:
:
:
:

BAKING AND PASTRY

UITM PUNCAK ALAM
7, 14, 21 FEB, 7, 14, 21, 28 MAC
PROJEK BELANGA
ALUMNI MRSM 80-84

2.
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi
perhatian sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan.
Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan
atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan
perubatan.
3.
Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA*
mengidap penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika
ada)......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tarikh : 20 JANUARI 2015

Tandatangan Ibu
bapa/Penjaga/Waris : ................................................

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.
No. Keluaran
00

Tarikh Keluaran
No. Pindaan
01 FEB 2014
00
Hak Cipta Terpelihara@JPNSel.2014

Tarikh Pindaan

Tarikh : 20 JAN 2015

Tandatangan Saksi
: .......................................................................
Nama
: .............................................................
..........
No. Kad Pengenalan :
.......................................................................
Disahkan oleh Pengetua/Guru
Besar : ..................................................................................................
Cop Rasmi Nama dan Jawatan

JPS/SPK-UK/07

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

BAKING AND PASTRY

TEMPAT PROGRAM

UITM PUNCAK ALAM

PERINGKAT
AKTIVITI
TARIKH DAN
TEMPAT LATIHAN
PUSAT
NAMA PENUH
MURID

7, 14, 21 FEB, 7, 14, 21, 28 MAC

NO. K.P/SIJIL LAHIR

JANTINA

LELAKI

NO. INSURANS
TAKAFUL (Dapatkan
dari pihak sekolah)

NO. TELEFON
RUMAH

NO. TELEFON BIMBIT

PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus
(Tandakan)
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima
imunisasi.

Ya

Tidak

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG

BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala
yang teruk
Pernah bermasalah pernafasan
atau asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air
laut
No. Keluaran
00

X
X
X

Pernah dilakukan pembedahan pada

tubuh
Pernah mempunyai sakit sawan
(epilepsy)
Pernah alami Diabetes atau tekanan
darah tinggi

Tarikh Keluaran
No. Pindaan
01 FEB 2014
00
Hak Cipta Terpelihara@JPNSel.2014

Tarikh Pindaan

X
X
X

Pernah alami kecederaan pada

X Pernah mabuk laut atau pergerakan
X
tulang
Pernah alami sakit jantung
X Pernah alami masalah buah pinggang
X
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang
X
penyakit berjangkit atau cirit-birit?
Kumpulan Darah
A
B
AB
O
Rhesus
RH+
RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN
DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS,

PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tanda Tangan Peserta: .......................................
Pengetua :...........................................
Nama
Cop Pengetua

Disahkan oleh

(........................................................)
)

Tarikh: 20 JANUARI 2015

Tarikh : ...........................................

No. Keluaran
00

Tarikh Keluaran
No. Pindaan
01 FEB 2014
00
Hak Cipta Terpelihara@JPNSel.2014

Tarikh Pindaan