KUESIONER KLAIM - KENCING MANIS (DIABETES MELLITUS)

* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/ Pemegang
Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.

No. Polis : ………………….

Nama Tertanggung : ……………………………………………………………………………

1. Sejak kapan Tertanggung pertama kali didiagnosis Diabetes Mellitus (Kencing Manis)?

…………………………………………………………………………………………(tgl/bln/thn)

2. Apakah dalam 2 tahun terakhir Tertanggung pernah berkonsultasi pada Dokter berkaitan dengan
penyakit Diabetes Mellitus (Kencing Manis)?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, kapan? ………………………………………………………………………(tgl/bln/thn)

3. Mengenai pengobatan Tertanggung :

a. Apakah Tertanggung meminum obat? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, mohon tuliskan nama obat dan dosis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Sejak kapan? ..…………………………………………………………………….(tgl/bln/thn)

b. Apakah Tertanggung menggunakan insulin ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, tuliskan nama insulin dan dosis
………………………………………………………………………………….......................

4. Mengenai pemantauan kondisi Tertanggung :

a. Mohon sebutkan nama dan alamat Dokter atau Rumah Sakit dimana Tertanggung
berobat.

……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

Kuesioner Klaim - Kencing Manis (Diabetes Mellitus) Halaman 1 dari 3

Mei 2015
 b. Berapa kali Tertanggung melakukan kontrol dalam 2 tahun terakhir?
…………………………………………………………………………………………………

c. Kapan Tertanggung terakhir berkonsultasi dengan Dokter?

….………………………………………………………………………………………….......

d. Berapa kali Tertanggung melakukan pemeriksaan gula darah atau air seni dalam 2 tahun
terakhir?
....................................................................................................................................................

e. Mohon tuliskan hasil pemeriksaan terakhir Tertanggung beserta tanggal pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan

Gula darah puasa
Gula darah 2 jam pp
Gula darah air seni
HbA1C

f. Apakah Tertanggung pernah mengalami koma diabetik?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, kapan dan dirawat di Rumah Sakit mana?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Pernahkah Tertanggung mengalami kejadian berikut ini?

Ya Tidak Jika YA, tuliskan detilnya termasuk

kapan dan tempat perawatan
Gangguan penglihatan
Tekanan darah tinggi
Gangguan peredaran darah atau jantung
Albumin atau protein di air seni
Kesemutan pada kaki atau tungkai
Gangrene/ Luka yang membusuk

6. Pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan atas diri Tertanggung sehubungan dengan gejala/
penyakit tersebut?

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan

(Jika ada mohon untuk melampirkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut)

Kuesioner Klaim - Kencing Manis (Diabetes Mellitus) Halaman 2 dari 3

Mei 2015
7. Mohon tuliskan nama dan alamat Dokter keluarga (langganan)/ Rumah Sakit lain yang pernah
dikunjungi oleh Tertanggung:

Nama Dokter/ Rumah Sakit Alamat Telepon Diagnosis yang

ditegakkan

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:

1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.

2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

……………,…………………………..
(tempat dan tanggal)

……………..………………………….
(nama dan tanda tangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Kuesioner Klaim - Kencing Manis (Diabetes Mellitus) Halaman 3 dari 3

Mei 2015