Kuesioner Penelitian

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Diabetes Melitus Tipe 2

A; Identitas Penderita
Nama

Umur

Alamat

Kadar Gula Darah

Pekerjaan

B. Petunjuk
Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban yang
benar sesuai pendapat bapak / ibu dengan cara memberikan tanda (X).
C. Kuesioner
1. Apakah di keluarga anda ada yang menderita diabetes ?
a. Ada
b. Tidak Ada
2. Apakah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda suka minum alkohol ?
a. Ya
b. Tidak
Aktivitas fisik
4. Anda pergi bekerja dengan ?
a. Berjalan kaki
b. Naik kendaraan (motor, mobil pribadi, kendaraan umum)
5. Apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari (mencuci, memasak,
membersihkan rumah) ?
a. Ya
b. Tidak

6. Berapa kali anda olahraga dalam seminggu ?

a. Tidak pernah
b. < 3 kali
c. > 3 kali
7. Berapa lama anda berolahraga ?
a. < 30 menit
b. > 30 menit
8. Apakah anda berolahraga secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak
Pola Makan
9.

Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ?

a. 1 kali

c. 3 kali

b. 2 kali

d. > 3 kali

10. Apa yang sering anda makan ?

a. Daging

c. Tempe/Tahu

b. Ayam/Telur Ayam

d. Ikan

11. Seberapa sering anda makan (jawaban nomor 10) ?

a. < 4 porsi tiap hari
b. > 4 porsi tiap hari
12. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat, paprika)
?
a. Tidak pernah
b. 2 porsi per hari
c. > 2 porsi per hari
13. Seberapa sering anda menkonsumsi buah ?
a. Tidak pernah
b. < 3 porsi per hari
c. > 3 porsi per hari
14. Seberapa sering anda minum susu ?
a. Tidak pernah

c. 2 gelas per hari

b. 1 gelas per hari

d. > 2 gelas per hari

15. Seberapa sering anda mengkonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk, kentang
goreng, dll) ?
a. Tidak pernah

c. 2 kali per minggu

b. 1 kali per minggu

d. > 2 kali per minggu

16. Seberapa sering mengkonsumsi makanan cepat saji (fried chicken, pizza, burger,
sosis, spageti, pasta, dll) ?
a. Tidak pernah

c. 2 kali per minggu

b. 1 kali per minggu

d. > 3 kali per minggu

Pengetahuan
17. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan
a. darah

c. urin

b. getah bening

d. keringat

18. Gejala diabetes melitus adalah

a. banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing
b. sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing
c. banyak makan, sering minum, sering kencing
d. sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing
19. Diabetes melitus termasuk penyakit
a. Menular

c. Turunan

b. Bawaan

d. Infeksi

20. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah yang
mengandung rasa
a. asam

c. pahit

b. manis

d.asam

21. Penderita Diabetes Melitus mempunyai faktor resiko yang besar untuk terkena
a. stroke

c. kanker

b. tuberkulosis

d. asam urat

22. Dibawah ini komplikasi DM adalah

a. gangren/borok di kaki

c. dehidrasi

b. radang paru-paru

d. hipertensi

23. Salah satu gejala yang timbul dalam waktu lama pada DM adalah
a. mata kabur

c. banyak minum

b. BB turun

d. mudah lelah

24. Yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan DM adalah

a. keluhan penderita

c. ada tidaknya komplikasi

b. gaya hidup pasien

d. pendidikan pasien

25. Dibawah ini penyebab gangren/borok pada kaki penderita DM adalah

a. kadar gula darah meningkat

c. Penyumbatan pembuluh darah

b. infeksi

d. kepanasan