KUESIONER

(Untuk diisi oleh penerima manfaat)

Nama Tertanggung :
No Polis :
Alamat :

Mohon dijelaskan secara rinci keadaan nasabah yang dapat membantu Bagian
Klaim untuk memproses klaim ini:

1. Menurut ahli waris, penyakit apakah yang menyebabkan Tertanggung meninggal

dunia ?

2. Sepengetahuan ahli waris, sejak kapan Tertanggung menderita penyakit

tersebut ?

..

3. Mohon sebutkan nama Rumah Sakit / Klinik / Balai Pengobatan yang biasanya
dikunjungi oleh Tertanggung untuk berobat

4. Mohon memberikan Nama Rumah Sakit & alamat Dokter yang pernah dikunjungi.

TANGGA NAMA RS / ALAMAT RS / DOKTER DIAGNOSA PENYAKIT

L DOKTER & NO TELEPON
 5. Apakah Tertanggung memiliki Riwayat Penyakit dibawah ini ? Jika Ya, mohon
jelaskan sejak kapan Tertanggung menderita penyakit tersebut

a. Kanker ( ) Ya, Sejak ( ) Tidak

b. Gagal Ginjal ( ) Ya, Sejak ( ) Tidak
c. Penyakit Jantung ( ) Ya, Sejak ( ) Tidak
d. Diabetes Melitus / Gula ( ) Ya, Sejak ( )
Tidak
e. Hypertensi / Darah Tinggi ( ) Ya, Sejak ( )
Tidak
f. Stroke ( ) Ya, Sejak ( )
Tidak
g. Hepatitis / Sirosis Hepatis ( ) Ya, Sejak ( ) Tidak
h. Leukemia ( ) Ya, Sejak ( ) Tidak
i. Penyakit lainnya
..

6. Mohon meminjamkan hasil-hasil pemeriksaan yang dilakukan sehubungan dengan

penyakit tsb.

Demikian informasi kuesioner tersebut saya jawab dengan sebenar

benarnya untuk keperluan proses klaim.

Denpasar , . . . / . . ./ 2016

.

(Nama lengkap dan tanda tangan
ahli waris)