KUESIONER KLAIM - PENGERASAN PADA HATI (CIRRHOSIS HEPATIS)

* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/ Pemegang
Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.

No. Polis : ………………….

Nama Tertanggung :……………………………………………………………….......................

1. Apakah Tertanggung pernah didiagnosis Cirrhosis Hepatis (Pengerasan Hati)?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA :

a. Bagaimana gejalanya?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

b. Kapan Tertanggung pertama kali menderita gejala tersebut?

………………………………………………………………………………….(tgl/bln/thn)

c. Apakah sampai saat ini Tertanggung masih mengalami gejala tersebut?

……………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………..........

2. Apakah ada obat yang diberikan Dokter kepada Tertanggung untuk penyakit tersebut?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, mohon sebutkan obat-obatan yang diberikan oleh Dokter.

Nama Obat Dosis yang diberikan Tanggal diberikan

Kuesioner Klaim - Pengerasan Pada Hati (Cirrhosis Hepatis) Halaman 1 dari 2

Mei 2015
3. Pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan atas diri Tertanggung sehubungan dengan gejala/
penyakit tersebut?

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan

(Jika ada mohon untuk melampirkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut)

4. Apakah Tertanggung pernah dirawat inap sehubungan dengan penyakit tersebut?

( ) Ya ( ) Tidak

5. Mohon tuliskan nama dan alamat Dokter keluarga (langganan)/ Rumah Sakit lain yang pernah
dikunjungi oleh Tertanggung:

Nama Dokter/ Rumah Sakit Alamat Telepon Diagnosis yang

ditegakkan

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:

1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.

2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

……………,………………………...
(tempat dan tanggal)

………………………………………
(nama dan tanda tangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Kuesioner Klaim - Pengerasan Pada Hati (Cirrhosis Hepatis) Halaman 2 dari 2

Mei 2015
 KUESIONER KLAIM - KANKER (CANCER)

* Dalam hal Tertanggung tidak sama dengan Pemegang Polis, kuesioner dapat diisi oleh Tertanggung/
Pemegang Polis.
* Untuk pengajuan klaim meninggal dunia, kuesioner diisi oleh penerima manfaat polis dengan melampirkan
fotokopi KTP/ identitas lainnya.

No. Polis : ……………………….

Nama Tertanggung : ………………………………………………………………

1. Sejak kapan Tertanggung pertama kali merasakan adanya kelainan atau penyakit?

……………………………………………………………………………………...(tgl/bln/thn)

Bagaimana gejalanya?
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

2. Kapan pertama kali kelainan/ penyakit tersebut dikonsultasikan Tertanggung kepada Dokter?

...................................................................................................................................(tgl/bln/thn)

Diagnosis apa yang ditegakkan Dokter pada saat itu? ………...……………………………….

Nama Rumah Sakit dan Dokter yang merawat …………………………..……………………..

3. Pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan Tertanggung sehubungan dengan gejala/
kelainan tersebut?

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan

(Jika ada mohon untuk melampirkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut)

4. Sebutkan terapi yang telah diberikan oleh Dokter kepada Tertanggung.

a. Apakah ada tindakan operasi?

( ) Ya ( ) Tidak

Mohon sebutkan nama operasinya.………………………………………………………….

Kapan operasi dilakukan? ……………………………………………………...(tgl/bln/thn)

Kuesioner Klaim - Kanker (Cancer) Halaman 1 dari 2

Mei 2015
 b. Apakah ada tindakan Kemoterapi?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, kapan tindakan Kemoterapi dilakukan? ……………………………...(tgl/bln/thn)

c. Apakah ada tindakan Radioterapi?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, kapan tindakan Radioterapi dilakukan? ……………………………...(tgl/bln/thn)

d. Lain-lain, harap disebutkan ....................................................................................................

5. Mohon tuliskan nama dan alamat Dokter keluarga (langganan)/ Rumah Sakit lain yang pernah
dikunjungi oleh Tertanggung:

Nama Dokter/ Rumah Sakit Alamat Telepon Diagnosis yang

ditegakkan

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”)
menyatakan bahwa:

1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
mempengaruhi proses klaim.

2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

………………, .....……………………..
(tempat dan tanggal)

………………………………………….
(nama dan tanda tangan Tertanggung/
Pemegang Polis/ Penerima Manfaat)

Kuesioner Klaim - Kanker (Cancer) Halaman 2 dari 2

Mei 2015
 Proposal

No. Polis/
Policy No.:

*15012105*
15012105
Formulir
KUESIONER GANGGUAN PERNAPASAN
CLAIM – 10 RESPIRATORY DISORDERS QUESTIONNAIRE
UNTUK DIISI OLEH TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANG TUA TERTANGGUNG/PESERTA
(APABILA TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)/
TO BE COMPLETED BY LIFE ASSURED/PARTICIPANT OR BY PARENT (IF LIFE ASSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD)
Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda (√) pada kotak jawaban yang sesuai.
Kuesioner yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses./Fill by using BLACK INK, CAPITAL LETTERS and WITHIN THE BOX PROVIDED, write clearly and check (√) the
appropriate box. Incomplete questionnaire will not be processed.
Nama Pemegang Polis:/Name of Policy Holder:

Nama Tertanggung/Peserta:
Name of Life Assured/Participant:

1. Lengkapi pertanyaan berikut ini:/Please complete the following questions:

a. Mohon tunjukkan diagnosa yang tepat untuk gangguan Asthma
pernafasan Anda (jika diketahui): Chronic bronchitis
Please indicate the precise diagnosise of your respiratory
problem (if known): Chronic obstructive airways disease
Emphysema
Pulmonary tuberculosis
Bronchiectasis
Obstructive sleep apnoea
Lainnya, sebutkan:/Others, please state:

b. Nama Dokter yang mendiagnosa/Nama Rumah Sakit/Klinik

beserta alamat:
Name of the doctor who stated diagnose, hospital’s/clinic’s and
address:
c. Berapa hari Anda berkonsultasi ke Dokter tersebut?
Number of consultations:
d. Tanggal pertama kali konsultasi:/Date of first consultation: - - (tgl/bln/thn)/(dd/mm/yyyy)
e. Kapan pertama kali Anda menderita gejala tersebut?
When did you first experienced the symptoms?
f. Jelaskan keluhan yang dirasakan dan bagaimana keluhan
tersebut mempengaruhi Anda?
Please describe your symptoms and how they affect you?

g. Berapa sering Anda mengalami serangan/gejala?

How many episodes have you had the symptom
h. Kapan keluhan Anda yang terakhir?
When did you experience the last symptom?
i. Apakah Anda mengetahui adanya faktor tertentu yang memicu Ya/Yes
keluhan, seperti olahraga, stress atau alergi? - Mohon jelaskan:
Are you aware of any specific factor(s) which trigger you Please provide details:
symptoms, such as exercise, stress or allergy?

Tidak/No
j. Apakah keluhan tersebut membatasi aktifitas Anda? Ya/Yes
Does the symptom cause a functional limitation in your daily - Mohon jelaskan:
activities? Please provide details:

Tidak/No
espiratory Disorders Quest/Claim Dept/v0119

3/3
 Proposal

No. Polis/
Policy No.:

*15012105*
15012105
k. Apakah Anda pernah tidak bekerja karena kondisi tersebut? Ya/Yes
Have you ever had time off work due to this condition? - Mohon jelaskan, diantaranya tanggal &
lamanya tidak masuk kerja:/Please
provide details, including dates &
duration of time off work:
Tidak/No

l. Pernahkah Anda dirawat di Rumah Sakit untuk kondisi ini? Ya/Yes

Have you ever been admitted to the hospital for this condition? • Tanggal perawatan: - - (tgl/bln/thn)
Date of admittance: (dd/mm/yyyy)
• Lama di Rumah Sakit:
Period of admittance:
• Nama Rumah Sakit:
Name of hospital:

• Nama Dokter yang

merawat:/Name of treating
doctor:
• Tindakan medis yang
diberikan:
Type of treatment given:
• Hasil perawatan:
Result of treatment:
Tidak/No
2. Pengobatan yang diberikan:/Treatment given:
Jenis pengobatan Ya Tidak Nama obat dan dosis Tanggal pengobatan/Date of treatment
Type of treatment Yes No Name of medication and dosage Dimulai/Commenced Dihentikan/Ceased
a Suntikan
. Injection
b Obat Inhaler
. Inhaler
c. Obat minum
Oral medication
d Lainnya, sebutkan:
. Others, please state:
- ……………………..
- ……………………..
- ……………………..
e Operasi Sebutkan jenis operasi dan tanggal dilakukan operasi/
. Operation Please state name of surgery and date performed

3. Jenis pemeriksaan yang pernah dijalani:/Examination done to date:

Hasil Terlampir
Jenis Pemeriksaan Ya Tidak Tanggal Hasil
Attached Result
Type of examination Yes No Date Result
Ya/Yes Tidak/No
a Tes fungsi paru/Spirometri
. Pulmonary function test/
Spirometry
b Foto dada
. X-ray of thorax
c Elektrokardiografi (EKG)
. Electrocardiography (ECG)
d Lainnya, sebutkan:
. Others, please state:
- ……………………………
- ……………………………
- ……………………………
espiratory Disorders Quest/Claim Dept/v0119

3/3
 Proposal

No. Polis/
Policy No.:

*15012105*
15012105
4. Mohon sebutkan bila ada informasi lain yang mungkin dapat
membantu proses pengajuan Klaim ini:
Please provide any additional information that you feel will be
useful in processing your claim:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner ini secara lengkap dan benar. Saya tidak
menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi proses Klaim saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari dokumen
persyaratan Klaim saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa pemberian informasi apa pun y ang t i dak benar d an/ at au t i dak
l en gk ap, meskipun dilakukan dengan itikad baik, dapat mengakibatkan pembatalan atas penjaminan Klaim saya atau penolakan atas Klaim saya serta PT
Prudential Life Assurance berhak melakukan peninjauan Polis sesuai syarat dan ketentuan Polis, apabila ditemukan informasi yang tidak lengkap/tidak benar
sebelum Polis terbit/Pemulihan Polis/Perubahan Polis Mayor.

I hereby declare that my answers and statements in this Questionnaire are complete and true. I have not withheld any information that may affect of my
claim process. I agree that this Questionnaire will constitute as an integral and inseparable part of my supporting document for claim with PT Prudential Life
Assurance, and providing any information that is not true and/or incomplete although undertaken in good faith that may affect on cancellation of cashless of
my claim or rejection of my claim, and PT Prudential Life Assurance has the right to review my Policy according to Policy terms and conditions if there is any
non-disclosure data before Policy issuance/Reinstatement process//Major alteration.

Mohon ditandatangani sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan/Please sign consistently to the attached identity card.
Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl/bln/thn)
Signed in on (dd/mm/yyyy)

Tanda Tangan Tertanggung/Peserta*), jika berbeda dengan

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang Pemegang Polis, sesuai dengan kartu identitas diri yang
dilampirkan dilampirkan/Signature of Life Assured/Participant*, if different from
Signature of Policy Holder as per attached ID Card Policy Holder, as per attached ID Card

*) Jika berusia di bawah 21 tahun, mohon Orang Tua Tertanggung/Peserta dapat menandatangani dan melampirkan kartu identitas diri./
If aged below 21 years old, parent of) Life Assured/Participant needs to sign and attach ID Card.

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya kuesioner ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab Pemegang Polis dan apabila
terdapat hal yang ingin ditanyakan, dapat menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer Relation Officer kami setiap hari kerja dari pukul 07.00 WIB
hingga pukul 19.00 WIB di nomor telepon 1500085.
Note: All risks that arise by signing this questionnaire in blank will be the Policy Holder’s responsibility and if there is any question, please contact
our Sales Representative or Customer Relations Officer every weekday from 07.00 am until 19.00 pm at 1500085 (phone number).

espiratory Disorders Quest/Claim Dept/v0119

3/3