KUESIONER RIWAYAT PENYAKIT

UNTUK DIISI OLEH TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS/PENERIMA MANFAAT

DARI TERTANGGUNG

Polis No. :
Tertanggung :

1. Apakah Tertanggung pernah mengalami/gejala-gejala/diperiksa/menderita/didiagnosis/mendapat

pengobatan baik rawat inap ataupun rawat jalan terhadap penyakit tertentu sebelum bergabung
menjadi nasabah Prudential ataupun sebelum melakukan perubahan major pada polis?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA ?, sebutkan ………………………………………… (dd/mm/yy)

2. Apakah Tertanggung pernah rawat jalan di Rumah Sakit sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu?,
mohon dapat melengkapi tabel ini

Tanggal Perawatan Nama Dokter dan Rumah Diagnosis dan operasi yang Hasil
Sakit dilakukan pemeriksaan /
hasil patologi
anatomi

Note : mohon dapat melampirkan hasil patologi anatomi atau hasil pemeriksaan terkait

Halaman 1 dari 2
3. Dimana Tertanggung melakukan kontrol rutin terkait dengan penyakit yang pernah dialami?
(jika iya mohon dituliskan di kolom bawah ini)

Nama Dokter /Rumah Sakit Tanggal perawatan Diagnosis

Pernyataan Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

Tertanggung atau Pemegang Polis atau Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan
bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan dalam Kuesioner ini telah Saya berikan dengan jelas, benar
dan jujur. Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan yang dapat
memengaruhi proses klaim.

2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

…….……,……………………………
(tempat dan tanggal)

.……....………………………………
(nama dan tandatangan Tertanggung/
Pemegang Polis/Penerima Manfaat)

Halaman 2 dari 2