KUESIONER GANGGUAN PERNAFASAN

Nomor SPAJ/Polis

 Untuk diisi oleh (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.

 Apabila (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan berusia kurang dari 17 tahun, maka kuesioner ini diisi dan ditandatangani oleh
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.
 Tanda tangan yang tertera di kuesioner harus sama dengan tanda tangan yang tertera di SPAJ.

Nama (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan

1 Jenis gangguan saluran pernafasan apa yang saat ini atau pernah Anda derita atau didiagnosis?
Asma Pneumonia Lainnya:
Bronkitis Tuberkulosis

2 Mohon jelaskan bagaimana bentuk serangan yang Anda alami.

Batuk Nafas berbunyi Sesak nafas
Batuk berdarah Nafas pendek Lainnya:

3 Kapan pertama kali Anda mengalami kondisi tersebut?

4 Frekuensi mengalami kondisi tersebut dalam 1 tahun terakhir? x per bulan. Penjelasan tambahan

5 Kapan terakhir kali Anda mengalami kondisi tersebut?

6 Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan atau tindakan medis sehubungan gangguan pernafasan?
Ya. Mohon berikan penjelasan.
Tanggal perawatan/tindakan medis dan lama perawatan.

Nama dokter dan rumah sakit/klinik

Sebutkan diagnosa dokter

Pengobatan atau tindakan yang diberikan.

Tidak pernah mendapat perawatan atau tindakan medis.

7 Mohon berikan penjelasan dokter yang dikunjungi untuk kontrol rutin atau perawatan lanjutan

Nama dokter dan rumah sakit/klinik.

Berapa kali kontrol dalam 1 tahun terakhir? Sebulan sekali. Lainnya :

Apakah saat ini masih melakukan kontrol atau perawatan lanjutan?

Ya. Sebutkan tanggal kontrol atau perawatan lanjutan berikutnya.

Tidak. Sebutkan tanggal kontrol atau perawatan lanjutan terakhir.

8 Apakah Anda saat ini sedang atau pernah mendapatkan pengobatan sehubungan gangguan pernafasan?
Ya. Pengobatan dengan obat oral (tablet/kapsul/sirup/puyer)
Sebutkan nama obat dan dosisnya.

Ya. Pengobatan dengan inhaler dan/atau uap

Sebutkan nama obat dan dosisnya.

Tidak.
FQK08/01/170522 Kuesioner Gangguan Saluran Pernafasan Halaman 1 | 2
 9 Sebutkan frekuensi pengobatan tersebut.
Rutin, sesuai petunjuk dokter. Sampai saat ini masih dalam pengobatan.
Rutin, sesuai petunjuk dokter. Pengobatan dihentikan sejak tanggal karena
Kadang-kadang, jika keluhan muncul saja.
Lainnya :

10 Mohon sebutkan hasil pemeriksaan terakhir Anda serta lampirkan salinan hasil pemeriksaan tersebut.
Jenis Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Rontgen dada

Spirometri

Darah

Lainnya:

11 Dalam 2 tahun terakhir, apakah Anda pernah tidak masuk kerja

atau sekolah karena gangguan saluran pernafasan?
Ya. Mohon jelaskan tanggal dan lamanya.
Tidak.

12 Mohon sebutkan bila ada informasi lain sehubungan dengan

kondisi kesehatan Anda yang mungkin dapat membantu proses
pengajuan asuransi ini.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya ((Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau (Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali)*) menyatakan bahwa semua
informasi dan jawaban di atas adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa jika salah satu pernyataan di atas tidak benar dan dapat
mempengaruhi keputusan underwriting, maka PT Sun Life Financial Indonesia berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa dan tidak
bertanggung jawab untuk mengembalikan premi yang dibayarkan atau membayar klaim atau kerugian lainnya. Salinan/fotokopi dari surat
kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen asli. Untuk pelaksanaan kuasa ini, Saya melepaskan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813,
1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Tanggal Bulan Tahun

Dinyatakan di: - -

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan agen atau tenaga pemasar (Saksi)
(Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau Kode agen atau tenaga pemasar
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali*)

FQK08/01/170522 Kuesioner Gangguan Saluran Pernafasan Halaman 2 | 2

*)
Coret yang tidak sesuai.