KUESIONER

DIABETES

Untuk diisi oleh Calon Tertanggung atau orang tua Calon Tertanggung, apabila Calon Tertanggung berusia di bawah 18 tahun.
Mohon tidak menandatangani kuesioner ini dalam keadaan kosong dan pastikan kolom diisi dengan lengkap sebelum
menandatanganinya.
Beri tanda cek ( ) pada kotak yang tersedia. Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, dan jelas. Jika terjadi
salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis/Tertanggung di sebelahnya.
Tanda tangan yang tertera di kuesioner harus sama dengan yang tertera di FPAJ dan kartu identitas diri (ID).

Nama Calon Tertanggung :

Tanggal Lahir : - -
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
No. FPAJ/Polis :
Nama Produk Asuransi :

1. Sejak kapan pertama kali anda mengetahui adanya penyakit diabetes?

2. Apakah ada riwayat keluarga anda yang menderita penyakit diabetes? (Mohon jelaskan siapa dan hubungannya):

3. Apakah saat ini anda masih mendapatkan pengobatan untuk penyakit diabetes?
Tidak
Ya, Sebutkan jenis obat – obatan yang digunakan dan frekuensinya:

4. Apakah anda menggunakan insulin?

Tidak
Ya, Sebutkan jenis insulin yang digunakan
caranya serta frekuensinya
sudah berapa lama anda mendapatkan obat insulin?

5. Apakah anda melakukan diet ketat untuk diabetes?

Tidak
Ya, Mohon jelaskan bagaimana diet ketat anda:

1
6. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit yang disebabkan oleh diabetes?

Tidak
Ya, Mohon sebutkan:
Tanggal rawat inap:
Berapa lama dirawat: __________________ hari
Nama rumah sakit:
Nama dokter yang merawat:

7. Apakah anda pernah menghentikan pengobatan diabetes?

Tidak
Ya, Mohon jelaskan:
Kapan pengobatan di hentikan?

Mengapa pengobatan di hentikan?

8. Apakah ada pengobatan lain yang dilakukan selain medis? Jika ada mohon jelaskan:

9. Apakah pada saat ini anda masih dapat bekerja atau melakukan aktivitas seperti biasa tanpa terganggu?

10. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan laboratorium untuk penyakit diabetes?

Jenis Tes Hasil Tanggal Tes

Gula darah sewaktu
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam pp
HbA1c
Urine glukosa
Urine protein
Pemeriksaan lainnya
(darah, X-ray, EKG)

11. Apakah anda pernah mengalami koma diabetik (penurunan kesadaran)?

Tidak
Ya, Mohon jelaskan kapan terjadinya dan tindakan apa yang dilakukan?

12. Apakah pasien mengalami gejala – gejala yang ada di bawah ini?

Ya Tidak Jika “Ya”, mohon jelaskan waktu, tempat atau keterangan mengenai
gejala tersebut
Kesemutan
Gatal pada kulit
Banyak buang air kecil
Banyak makan
Banyak minum

2
 Gangguan pada
penglihatan
Tekanan darah tinggi
Kolestrol tinggi
Luka yang sulit sembuh
Gangguan jantung
Dan Lain – Lain

13. Mohon sebutkan kapan terakhir kali anda memeriksakan diri anda ke dokter?

Hasil pemeriksaan: (mohon dilampirkan jika ada)

14. Mohon tuliskan nama & alamat dokter tempat anda berkonsultasi:

15. Bagaimana kondisi terakhir anda saat ini sehubungan dengan diabetes?

16. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit oleh karena suatu penyakit lain?

Tidak
Ya, Mohon sebutkan:
Tanggal rawat inap:
Berapa lama dirawat: __________________ hari
Diagnosa:
Nama rumah sakit:
Nama dokter yang merawat:

17. Mohon sebutkan bila ada informasi lain sehubungan dengan kondisi kesehatan anda yang mungkin dapat
membantu proses pengajuan asuransi ini:

Dengan ini Saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam kuesioner ini dengan sejelas - jelasnya dan sebenar -
benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat mempengaruhi penerimaan Formulir Pengajuan
Asuransi Jiwa (FPAJ) Saya. Saya menyetujui kuesioner ini akan menjadi bagian dari FPAJ Saya pada PT Chubb Life
Insurance Indonesia dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya kontrak
asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam FPAJ dimaksud.

Ditandatangani di Tanggal / /
tanggal bulan tahun
Pemegang Polis Calon Tertanggung

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

PT Chubb Life Insurance Indonesia

Chubb Square, Lantai 6
Jl. M.H. Thamrin No. 10, Jakarta 10230. Tel +62 21 2356 8888 Fax +62 21 2356 8889
Email: ChubbCare.ID@Chubb.com
www.chubb.com/id PT Chubb Life Insurance Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).