Peserta yang dinyatakan lulus Tes Adaftif PLN (TAP) dan Psikotes berhak mengikuti seleksi
selanjutnya yaitu Tes Kesehatan Fisik yang akan dilaksanakan dengan jadwal sebagai
berikut :
WAKTU
TANGGAL TES BATCH LOKASI TES
(WIB)
2. Peserta wajib membawa kartu peserta tes dan KTP/kartu identitas yang berlaku;
6. Membawa Materai Rp6000,- dan Foto Berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
FOTO 3X4
IDENTITAS PESERTA
1. Nama :
2. No. Tes :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
6. Alamat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
RIWAYAT PENYAKIT
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu
Penyakit Kantung
Asma Obat :
Empedu
Buang Air Besar
Sesak Nafas Tetanus
Berdarah
1
PT PLN (PERSERO)
Radang Selaput
Jantung TBC Kulit
Otak/meningitis
Kelenjar Ambeien/Wasir
Penyakit
Varises
Gondok/Thyroid
KEBIASAAN KHUSUS
2
PT PLN (PERSERO)
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam
seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
Materai Rp 6000
( ) ( )