Kuesioner Mengenai Usus Buntu

( Diisi oleh Calon Peserta )

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
1. Kapan pertama kali Anda diketahui terkena gejala sakit Usus Buntu dan jenisnya?

2. Apakah Anda mengetahui penyebab dari penyakit ini? Jelaskanl

3. Apakah Anda pernah menjalani operasi karena penyakit Usus Buntu ?

Jika YA, tolong jelaskan :
a. Kapan Anda menjalani operasi?

b. Nama dokter bedah, dokter umum, atau konsultan, Rumah sakit atau klinik ?

c. Apakah Anda mengalami komplikasi setelah operasi? Jika Ya, jelaskan

4. a. Tolong jelaskan gejala yang Anda alami.

b. Kapan pertama kali gejala tersebut timbul?

c. Seberapa sering gejala ini timbul dalam 12 bulan terakhir ini?

d. Kapan terakhir gejala ini timbul?

5. Tolong berikan perincian pengobatan Anda. Sebutkan nama dari obat , dosis dan seberapa sering mengkonsumsi obat
tersebut (berapa kali dalam sehari)
a. Saat ini:

b. Sebelumnya:

6. Apakah Anda mengkonsumsi minuman Alkohol ? Jika Ya, sebutkan jenisnya & berapa kali Anda mengkonsumsi dalam
seminggu l

7. Pernahkah Anda tidak bekerja karena kondisi ini? Jika ya, tolong jelaskan kapan dan lamanya tidak bekerja.

8. Tolong berikan informasi tambahan mengenai kondisi Anda yang dapat membantu dalam memproses aplikasi Anda.

Saya menyatakan bahwa jawaban yang saya berikan di atas adalah yang sebenar-benarnya, yang saya berikan dengan
penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya mengerti apabila ada hal-hal yang tidak benar atau saya
sembunyikan, maka Polis akan menjadi batal.

………….…,…..………………………

(…………………………………………..)
Nama lengkap dan tanda tangan
Dokumen ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Polis Asuransi