TUGAS PENYAKIT MULUT

Siti Fatimah Khaerun Nisa (191611101106)

Laki-laki usia 54 tahun sakit pada langit-langit mulutnya, sudah beberapa minggu tapi
semakin parah 3 hari yang lalu

a) >> Diagnosa Sementara : Denture Stomatitis

>> DD : Eythrmatous candidiasis

b) Narasi perkenalan operator

Selamat pagi Bapak/Ibu. Mari bapak/ibu silahkan duduk (Mempersilahkan pasien untuk
duduk di dental unit). Sebelumnya, perkenalkan Bapak/ibu nama saya Siti Fatimah, saya
adalah dokter muda di RSGM Universitas Jember, saya yang akan merawat keluhan
bapak/ibu untuk saat ini. Semua proses pemeriksaan, perawatan, serta pemberian obat yang
saya lakukan terhadap bapak/ibu akan di pantau langsung oleh dokter gigi penanggung
jawab/dokter spesialis di RSGM Universitas Jember.

c) Daftar pertanyaan konfirmasi identitas pasien

Mengkonfirmasi kembali identitas pasien untuk memastikan bahwa pasien adalah pasien
yang benar
Nama lengkap Bapak/ibu siapa ?
Usia bapak/ibu berapa saat ini?
Bapak/ibu sehari-hari kegiatan/pekerjaannya apa ?
Alamat tempat tinggal bapak/ibu saat ini dimana ?
Bapak/ibu suku dan bangsanya apa pak/bu ?

d) Narasi untuk meminta persetujuan inform concent

Sebelum saya melakukan perawatan medis kepada bapak/ibu, saya akan menjelaskan
mengenai lembar persetujuan yang perlu bapak/ibu isi dan tanda tangani. Lembar persetujuan
ini merupakan tanda bahwa bapak/ibu setuju dengan prosedur pemeriksaan dan perawatan
medis yang nanti dilakukan. Maka dari itu saya akan menjelaskan mengenai prosedur
pemeriksaan, diagnosa yang didapatkan terkait keluhan yang bapak/ibu rasakan, rencana
perawatan yang nanti perlu dilakukan, dan resiko atau komplikasi yang mungkin nanti terjadi.
Pada proses pemeriksaan meliputi beberapa pertanyaan dan pemeriksaan langsung terhadap
rongga mulut bapak/ibu, jika diperlukan mungkin nantinya akan di lakukan pengambilan
sampel untuk keperluan pemeriksaan labolatorium, maka dari itu perlu mendapatkan
persetujuan dari bapak/ibu sebelum dilakukan. Jika ada yang kurang paham bapak/ibu bisa
menanyakan langsung kepada saya. Namun jika bapak/ibu sudah paham terhadap apa yang
saya sampaikan dan bersedia untuk menyetujui semua tindakan medis yang nanti dilakukan
terkait keluhan yang bapak/ibu rasakan, saya persilahkan untuk mengisi dan menandatangani
lembar persetujuan ini.

e) Anamnesis terkait penyakit

Sejak kapan bapak merasakan sakit ?

a. Sejak 4 minggu yang lalu

b. Sejak 1 hari yang lalu

Apakah sakit yang bapak rasakan hanya di daerah langit-langit mulut saja ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah akan terasa sakit jika bapak memakan makanan?

a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak pernah melakukan pengobatan terhadap sakit yang bapak derita, seperti
mengkunsumsi obat tertentu ?
a. Ya, obat apa…
b. Tidak
Apakah bapak pernah melakukan perawatan gigi ?
a. Ya, saya membuat gigi tiruan
b. Tidak
Sudah berapa lama bapak memakai gigi tiruan tersebut ?
a. 3 tahun yang lalu
b. 6 bulan
Apakah gigi tiruan bapak longgar atau terasa kurang nyaman ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah Bapak rutin membersihan gigi tiruan bapak ?
a. Ya
 b. Tidak
Apakah saat tidur bapak melepas gigi tiruan bapak ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak mempunyai Riwayat diabetes ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak mengkonsumsi obat-obatan ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak sering mengkonsumsi buah dan sayur ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak mempunyai Riwayat alergi ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada anggota keluarga bapak yang mempunyai Riwayat hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak merokok ?
a. Ya
b. Tidak
Contoh Inform Concent

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FATIMAH

Jl. Mengkudu, No. 67, Kecamatan Tanah Kita, Kabupaten Jember, Jawa Timur. Tlp;
0311117678 email: RSGMfatimah@gmil.co.id

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko
yang dapat terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.

Dengan ini saaya menyatakan (Bersedia/Tidak Bersedia) dilakukan tindakan medis

tersebut tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, …………..……….2020

Mengetahui

Dokter/Pemeriksa Permbuat pernyataan

(…………………….) (…………………….)