NAMA : IKE MUKTI RAHAYU

NIM : 2011060042

VIDEO 1 ANAMNESA IBU NIFAS

Seorang Ibu nifas datang ke Bidan dengan tujuan untuk berkonsultasi mengenai jahitan luka akibat
persalinan sesar sesudah 6 hari melahirkan. Bagaimanakah bidan melakukan inform choice dan inform
consent pada kliennya?

Berikut Lembar Persetujuan Pasien

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWI HARYATI

Umur/Jenis Kelamin : 23 Tahun. Perempuan*

Alamat : Magelang

Bukti diri/KTP : 33012132434xxx

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: Konsultasi setelah persalinan sesar

Terhadap diri saya sendiri*

Nama : DWI HARYATI

Umur/Jenis Kelamin : 23 Tahun Perempuan*

Alamat : Magelang

Dirawat di : RSUD Banyumas

Nomor Rekam Medik : 0122347xxx

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Purwokerto, Tgl 2 JUNI 2021

Bidan Yang Membuat Pernyataan

ASRI DWI HARYATI

 INFORM CONCENT/CHOICE berdasar Video 1
1. Menyapa pasien dengan menyebut nama & senyum serta mempersilahkan duduk (jabat tangan)
- Ya,saya Bidan Asri
2. Menanyakan identitas pasien:
- Nama : DWI HARYATI
- Usia : 23 Tahun
- tempat tinggal : Magelang
- pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Menanyakan keluhan utama (chief of complaint) pasien
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
4. Identifikasi keluhan lain yang terkait dengan riwayat penyakit saat ini. Bila ada beberapa keluhan
lain yang signifikan, tanyakan lebih detail tentang keluhankeluhan tersebut
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain
5. Mengidentifikasi riwayat penyakit/kesehatan masa lalu (Past Medical History)
- Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
6. Mengidentifikasi pemakaian obat-obatan, untuk melengkapi riwayat penyakit saat ini dan
menambah data riwayat penyakit masa lalu
- Pasien mengatakan tidak memakai obat - obatan
7. Mengidentifikasi penyakit yang diderita keluarga pasien (family history)
- Pasien mengatakan tidak ada
8. Bidan menanyakan pola hidup pasien
a. Apa ada rasa nyeri di lukanya bu?
= tidak ada
b. Pola makan sehari berapa kali bu?
= 3x sehari dalam porsi yang agak banyak
c. Buang air kecil berapa kali ibu?
= 5-6 kali sehari
d. BAB berapa kali sehari bu? Apa ada rasa sakit?
= 1x sehari dan tidak ada rasa sakit
e. Ibu mandi berapa kali sehari bu?
= 2x sehari
f. Ibu mengganti pakaian berapa kali bu?
= 2x sehari
g. Mengganti pembalut berapa kali bu?
= 2-3 kali sehari
h. Apakah sudah diajarkan cara untuk membersihkan alat kelamin bu?
= sudah,dari arah depan ke belakang saat mengganti pembalut,maupun saat mandi
i. Apakah sudah diajarkan senam nifas bu?
= sudah,tapi belum melaksanakan
9. Bidan mengidentifikasi kehidupan sosial pasien
a. Berapa waktu istirahat ibu?
= 4-5 jam
b. Apa ada gangguan tidur bu?
= ada,kalau mendengar si bayi menangis
 c. Apa ibu melakukan tidur siang?
= ya,kurang lebih 1 jam
d. Apa ada yang merokok dirumah bu?
= tidak ada
e. Apa ibu punya hewan peliharaan dirumah?
= ya,ayam
f. Apa ibu melakukan pijat perut setelah sesar?
= tidak pernah
10. Bidan menanyakan pola menyusui setelah melahirkan
a. Ibu menyusui berapa jam sekali?
= 2jam sekali
b. Apa ada keluhan saat menyusui?
= tidak ada (berarti tidak ada penyulit)
c. Apa ibu mengonsumsi kapsul zat besi?
= ya,dengan meminum Vit C tanpa the atau susu saat malam hari menjelang tidur (bertujuan
untuk mengurangi rasa mual) dan di konsumsi selama 40 hari
d. Vitamin A?
= Dari sayur (wortel,papaya,pisang)
11. Menanyakan kehidupan pribadi pasien
a. Ibu tinggal dengan siapa ya bu?
= suami dan nenek
b. Orang terdekat sekarang?
= suami
c. Penghasilan suami cukup untuk biaya bayi dan keluarga?
= cukup
d. Merupakan persalinan pertama ya bu?
= iya
e. Ada buku nikah?
= ada
f. Merupakan hamil yang di harapkan?
= Ya
g. Apa ada adat istiadat yang dilakukan bu?
= syukuran setelah kelahiran
h. Apa yang sudah ibu ketahui setelah melahirkan?
- menyusui sambil di sendawakan bayinya
- makan yang banyak agar produksi ASI nya juga banyak
12. Menanyakan keluhan sistemik lain (review of system) yang mungkin dirasakan pasien
- Pasien mengatakan tidak ada
13. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan apa yang belum jelas atau yang
belum disampaikan.
- Ya
VIDEO 2 (ROLEPLAY INFORMED CHOICE & INFORMED CONSENT )

Seorang Ibu nifas yang sudah melahirkan 1 bulan lalu dan sudah mendapatkan haid bingung untuk
memakai KB jenis apa yang cocok karena ibu nifas tersebut masih menyusui. Bagaimanakah bidan
melakukan inform choice dan inform consent pada kliennya?

INFORM CONCENT/CHOICE berdasar Video 2

1. Mengucapkan salam, menyapa pasien

2. Memperkenalkan diri sebagai bidan penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukan
= perkenalkan Saya Bidan Valentina
3. Mengkonfirmasi identitas pasien
- Nama : ibu Lisa
- Umur : 23 tahun
4. Menjelaskan jenis alat kontrasepsi atau KB terhadap pasien dan keuntungan atau manfaatnya bagi
pasien
- Bidan menunjukan 4 jenis Kontrasepsi
a. Pil KB = harus di minum setiap hari di jam yang sama dan tidak boleh lupa
b. Kondom = resikonya bisa bocor dan kebobolan
c. Suntik 3 bulan = efeknya bisa menambah berat badan,tidak haid tapi aman untuk ibu
yang menyusui
d. IUD/Spiral = efeknya menyebabkan keputihan tapi tidak semua pasien
mengalami,aman untuk menyusui dan merupakan KB jangka panjang bisa sampai 8
tahun
5. Menjelaskan prosedur pemasangan KB spiral/IUD kepada pasien
- Bidan menjelaskan bahwa saat pemasangan KB IUD tersebut akan dipasang alat yang
dimasukan ke dalam vagina
6. Menjelaskan akibat yang ditimbulkan setelah pemasangan IUD/spiral
- Akan terasa sakit sedikit saat pemasangan IUD
- Jika pasien ingin menambah anak lagi maka bisa melepas KB spiral/IUD kapanpun
7. Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien terhadap informasi yang diberikan
- Ya
8. Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik
tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara sukarela dan tanpa paksaan
- Ya
9. Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan pasien atau
keluarganya beserta saksinya.
- Ya
10. Memberitahu pasien untuk segera berkonsultasi kembali bila ada keluhan,dll
- Bidan menganjurkan untuk kontrol kembali pada saat :
a. 1 minggu setelah pemasangan KB IUD
b. 1 bulan setelahnya
c. Kemudian 6 bulan sekali
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LISA

Umur/Jenis Kelamin : 23 tahun. Perempuan*

Alamat : Banyumas

Bukti diri/KTP : 3302173899xxx

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: Pemasangan KB IUD/Spiral

Terhadap diri saya sendiri*

Nama : LISA

Umur/Jenis Kelamin : 23 Tahun. Perempuan*

Alamat : Banyumas

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Purwokerto, Tgl 2 JUNI 2021

Bidan Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

VALENTINA LISA
RESUME VIDEO 3 (KONSELING PADA IBU NIFAS)

A. Kasus Ibu nifas 1

Seorang Ibu nifas 1 bernama Anis berusia 23 tahun sudah melahirkan 1 bulan yang lalu
datang ke bidan dengan tujuan berkonsultasi mengenai cara agar ASI nya lancar? Dikarenakan
sudah mencoba menyusui tapi si bayi tidak mau
Kemudian Bidan menjelaskan bahwa seharusnya si bayi harus tetap di susui (diberikan
ASI) supaya payudara si Ibu tidak bengkak. Disamping itu juga si Ibu nifas 1 (ANIS) dianjurkan
melakukan perawatan payudara secara rutin. Bisa menggunakan baby oil,di pijat pijat agar tidak
keras/bengkak dan bisa melancarkan pembulu darah.
B. Kasus Ibu nifas 2
Seorang Ibu nifas 2 bernama Ririn berusia 24 tahun yang mengalami keluhan yaitu
a. Keluhan 1 :
Daerah yang dijahit setelah persalinan/melahirkan terasa nyeri dan perih. Ibu Ririn sudah di
sarankan untuk memakan daging,ikan dan telur tetapi Bu Ririn tidak mau dengan alasan lebih
mempercayai mertuanya yang mengatakan bahwa memakan daging,ikan dan telur bisa membuat
ASI nya bau Amis.
- Kemudian Bidan menjelaskan bahwa hal yang dikatakan mertua Ririn tidak benar.
Karena justru makanan seperti daging,ikan,telur tersebut merupakan makanan yang
bagus untuk si bayi dan si Ibu juga agar luka jahitannya cepat kering.
b. Keluhan 2 :
Setelah bidan menanyakan keluhan lain,Bu Ririn memberitahu Bidan kalau darah yang keluar
setelah persalinan tersebut berwarna putih bukan merah
- Bidan menjelaskan kalau darah putih yang keluar setelah melahirkan itu Normal.
- Selama 40 hari darah akan keluar melalui vagina yang disebut cairan Lokia
- Cairan Lokia ini akan mengalami tahapan perubahan baik warna,bau dan
kekentalannya.
1. Pertama merah segar : biasanya keluar dari hari pertama – ketiga setelah melahirkan
2. Merah berlendir : berlangsung sekitar 1-2 minggu
3. Kekuningan-bening : dimulai dari minggu ke 4-6.
- Jadi ketika cairan Lokia ini sudah bening tandanya masa nifas akan segera berhenti atau
selesai.

INFORM CONCENT/CHOICE berdasarkan video 3

A. IBU NIFAS 1 (ANIS)

1. Mengucapkan salam, menyapa pasien
- YA
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukan
- Saya Bidan AMANDA ada yang bisa saya bantu bu?
3. Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya dengan
pasien
- Nama : ANIS
- Umur : 23 tahun
- Alamat : dekat puskesmas
 4. Menanyakan keluhan
- Nyeri payudara sebelah kanan
- Asi tidak lancar
5. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan atau manfaatnya
bagi pasien
- Bidan menjelaskan bahwa seharusnya si bayi harus tetap di susui (diberikan ASI) supaya
payudara si Ibu tidak bengkak.
- Disamping itu juga si Ibu nifas 1 (ANIS) dianjurkan melakukan perawatan payudara
secara rutin. Bisa menggunakan baby oil,di pijat pijat agar tidak keras/bengkak dan bisa
melancarkan pembulu darah.
6. Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi yang
diberikan
- Ya

B. IBU NIFAS 2 (RIRIN)

1. Mengucapkan salam, menyapa pasien
- YA
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukan
- Saya Bidan AMANDA ….
3. Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya dengan
pasien
- Nama : Ririn
- Umur : 24 tahun
4. Menanyakan keluhan pasien
- Daerah yang dijahit setelah persalinan/melahirkan terasa nyeri dan perih
- Darah yang keluar setelah persalinan tersebut berwarna putih bukan merah
5. Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan atau
manfaatnya bagi pasien
- Yaitu untuk mengonsumsi daging,ikan dan telur yang dapat mempercepat keringnya luka
jahitan
6. Menjelaskan akibat yang dialami pasien
- Bidan menjelaskan kalau darah putih yang keluar setelah melahirkan itu Normal.
- Selama 40 hari darah akan keluar melalui vagina yang disebut cairan Lokia
- Cairan Lokia ini akan mengalami tahapan perubahan baik warna,bau dan
kekentalannya.
1. Pertama merah segar : biasanya keluar dari hari pertama – ketiga setelah melahirkan
2. Merah berlendir : berlangsung sekitar 1-2 minggu
3. Kekuningan-bening : dimulai dari minggu ke 4-6.
- Jadi ketika cairan Lokia ini sudah bening tandanya masa nifas akan segera berhenti atau
selesai.
7. Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi yang
diberikan
- Ya