TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN DAN RASIONALITAS

SWAMEDIKASI

Beri Tanda (× ) Pada Salah Satu Pilihan

I. PENDAHULUAN
1. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu pernah meminum obat yang dibeli tanpa
resep dokter ?
a. Ya b.Tidak
(Jika jawaban anda “ Tidak “ maka berhenti sampai disini)
2. Dimanakah Saudara/I/Bapak/Ibu memperoleh obat tersebut ?
a. Apotek d.Supermarket
b. Warung e.Lainnya,sebutkan............................................
c. Toko obat
3. Darimana saudara/I/Bapak/Ibu memperoleh informasi mengenai obat yang
dibeli tersebut ?
a. Iklan dari media cetak/elektronik
b. Pengalaman penggunaan obat pribadi/keluarga
c. Petugas kesehatan (dokter,apoteker, perawat,Bidan,Mantri)
d. Saran dari orang lain
e. Lainnya, sebutkan...................

II.PENGETAHUAN SWAMEDIKASI
1) Benarkah arti kata swamedikasi adalah mengobati penyakit/gejala
dengan menggunakan obat tanpa resep dokter?
a. Ya b.Tidak c. Tidak tahu
2 ) Apakah saudara/I/Bapak/Ibu mengetahui arti setiap logo dari obat?
a. Ya b.Tidak c. Tidak tahu
3 ) Apakah obat-obat yang memiliki tanda lingkaran warna hijau atau
biru pada kemasannya adalah obat-obat yang boleh dibeli tanpa resep
dokter ?
a. Ya b.Tidak c. Tidak tahu
4 ) Apakah dosis obat/ jumlah obat yang diminum anak-anak sama dengan
dosis obat/ jumlah obat yang diminum oleh orang dewasa ?
a. Ya b. Tidak c.Tidak tahu
5) Apakah obat-obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter selalu diminum 3
kali sehari ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
6) Jika dosis obat adalah 3 kali sehari, apakah berarti obat seharusnya
diminum setiap 8 jam ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
7) Apakah saudara/I/Bapak/Ibu pernah membaca brosur atau kemasan pada
obat?
a. Ya b.Tidak
8) Apakah saudara/I/Bapak/Ibu mengetahui arti dari indikasi obat adalah
“kegunaan dari suatu obat” ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
 9) Apakah saudara/I/Bapak/Ibu mengetahui arti dari kontra indikasi obat adalah
“keadaan yang tidak memperbolehkan suatu obat digunakan oleh
seseorang ” ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
10) Apakah saudara/I/Bapak/Ibu mengetahui arti dari efek samping obat adalah
“efek yang tidak diinginkan dan muncul ketika suatu obat
digunakan pada takaran normal ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
11) Apakah setiap obat harus disimpan dalam kemasan aslinya ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu

III.RASIONALITAS SWAMEDIKASI

1. Obat tanpa resep dokter apa yang Saudara/I/Bapak/Ibu minum ?

Nama obat :...................................................
2. Saudara/I/Bapak/Ibu menggunakan obat diatas untuk mengobati
:......................................................
3. Bagaimana cara saudara/i Bapak/Ibu meminum obat tersebut ?
*Jumlah obat 1x minum :.................................................
*Berapa kali sehari diminum :..........................................
*Dikunyah sebelum ditelan : a. Ya b. Tidak
*Kapan diminum :
sebelum makan
sesudah makan
menjelang tidur
Lainnya,sebutkan :..........................
Tidak tahu
4. Sampai berapa lama anda menggunaan obat anda diatas ?
a. Jika sakit
b. Terus-menerus
c. ...................kali/hari/minggu/bulan/tahun
d. Lainnya, harap tuliskan........................
5. Selama menggunakan obat tersebut, pernahkah merasakan gejala-gejala
atau efek samping seperti berikut ?
a. muntah f. diare/sembelit
b. nyeri lambung g. alergi (gatal-gatal,ruam kulit)
c. jantung berdebar-debar h. sesak nafas
 d. mengantuk i. Tidak ada efek samping
e. Tidak tahu j.Lainnya,sebutkan:........................................
6. Apakah pada pengobatan sendiri anda menggunakan lebih dari satu jenis obat
(kombinasi obat)?
a.Ya,sebutkan nama obat dan jarak waktu minumnya....................................
b. Tidak
(jika jawaban “Ya”, lanjut ke no.7)
(jika jawaban “Tidak”, berhenti disini)
7. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu juga memiliki penyakit lain/kondisi tertentu
(hamil/menyusui bagi perempuan) ketika meminum obat tersebut ?
a.Ya,sebutkan(penyakitnya/kondisinya):.......................................................
b. Tidak
8. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu meminum obat-obat pada soal no.6 hanya untuk
mengobati satu macam penyakit ?
a.Ya,sebutkan keluhan/penyakit yang diobati
b.Tidak, sebutkan keluhan /penyakit yang diobati.

VI DATA DEMOGRAFI
1. Nama :.................................................
2. Umur :
a. 18- 28 tahun c. 40-50 tahun
b. 29-39 tahun d. 51-60 tahun
3. Jenis kelamin : a. Laki-lak
b. Perempuan
4. Alamat :..................................................
5. No.Hp/Telp :
6. Pendidikan terakhir :
a.Tidak tamat SD d.SMA/SMK/MA
b.SD e.Perguruan-tinggi (medis/non-medis)
c.SMP/MTs
7. Pekerjaan
a.Tidak/belum bekerja
b.Karyawan
c.Guru
d.Mahasiswa (medis/non-medis) e.Tenaga
kesehatan
f.Lainnya,sebutkan.....................................