SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

“Analisis Pemilihan Analgetika Swamedikasi Nyeri Kronik pada pasien Lansia”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan saya untuk ikut serta dalam penelitian “Analisis
Pemilihan Analgetika Swamedikasi Nyeri Kronik pada pasien Lansia”. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui pemilihan analgetik oral dan topikal yang paling banyak
digunakan pada swamedikasi lansia untuk meningkatkan quality of life-nya, untuk itu
saya akan menjalani prosedur berikut:
1. Saya akan menjawab semua pertanyaan dengan baik dan benar sesuai dengan
apa yang saya ketahui mengenai pertanyaan yang ada dalam lembar kuesioner.
2. Setelah lembar kuesioner tersebut saya isi, akan saya kembalikan kepada
peneliti.
3. Saya telah membaca dan mendapatkan semua informasi yang berkaitan
dengan pelaksanaan penelitian ini.
4. Demikian saya setuju untuk turut serta dalam penelitian ini.

Palembang, ………………2023
Responden,

( ……………………. )
 KUESIONER PENELITIAN
“Analisis Pemilihan Analgetika Swamedikasi Nyeri Kronik pada pasien Lansia”
Bagian I : Data Demografi Responden
1. Responden
a. Nama : ……………………………………..
b. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
c. Tanggal Lahir : ………………………………………
d. Umur : tahun

Untuk nomor 2 - 5 berilah tanda chek (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi
Saudara!
2. Pekerjaan:
□ Pegawai negeri □ Ibu Rumah Tangga

□ Pensiun □ Lainnya…………

□ Wiraswasta
3. Pendidikan terakhir:
□ Tidak tamat SD □ SMA

□ SD □ D3/ S1/ s2

□ SMP
4. Penghasilan rata-rata per bulan:
□ < Rp. 250.000 □ Rp. 1.000.000 - < Rp. 2.000.000

□ Rp. 250.000 - < Rp. 500.000 □ > Rp. 2.000.000

□ Rp. 500.000 - < Rp. 1.000.000

5. Apakah Bapak/ Ibu memiliki Asuransi Kesehatan : Ya/ Tidak
Jika Jawaban Ya, Asuransi Kesehatan yang dimiliki .............................
6. Berapakah jarak antara rumah Anda dengan fasilitas kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas, Apotik?
□ < 1 km

□ 1 – 2 km

□ > 2 km
Bagian II. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai!
1. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kronis (hipertensi, diabetes melitus, gagal
ginjal, dll)?
a. Ada, sebutkan…………
b. Tidak ada
2. Nyeri Yang sering bapak ibu Rasakan pada bagian tubuh mana?
a. Kepala d. Kaki
b. Badan e. Lainnya……………………..
c. Tangan
3. Sudah berapa lama Bapak/Ibu merasakan Nyeri pada bagian tubuh tersebut?
a. < 3 Bulan d. >12 Bulan
b. 3 – 6 Bulan e. Lainnya……………..
c. 6 – 12 Bulan
4. Apa yang Bapak/ Ibu lakukan jika Merasakan Nyeri?
a. Memeriksakan ke dokter/puskesmas/Klinik/RS
b. Minum obat
c. Memijat/ Mengompres Lokasi Nyeri
d. Menggunakan Krim/ Plester/ Patch/ Koyo
e. Lainnya...............................................
5. Dimana biasanya Bapak/Ibu mendapatkan obat pereda nyeri?
a. Apotek d. Dokter/Puskesmas
b. Toko obat e. Lainnya.......................
c. Warung
6. Apa yang menjadi alasan B a p a k / Ibu melakukan pengobatan sendiri
terhadap nyeri yang dialami?
a. Menghemat biaya
b. Cepat mengatasi penyakit
c. Penyakit masih cukup ringan
d. Obat mudah didapat
e. Lainnya.........................
7. Apa yang menjadi pertimbangan Bapak/ Ibu dalam Memilih Obat Nyeri?
a. Obat tersebut pernah diresepkan
b. Informasi dari petugas apotek
 c. Iklan
d. Informasi dari teman, tetangga
e. Lainnya................................
8. Apa yang Bapak/Ibu lakukan jika pengobatan Nyeri tersebut belum
memberikan kesembuhan?
a. Pergi ke dokter/puskesmas/RS
b. Pergi ke pengobatan tradisional
c. Membiarkannya sampai sembuh
d. Mencoba mendapatkan obat lainnya
e. Lainnya.................................
9. Apa alasan Bapak/Ibu memilih pergi ke dokter?
a. Agar lebih cepat sembuh
b. Mencegah hal-hal yang lebih parah
c. Mengetahui tindakan selanjutnya
d. Mendapatkan obat baru
e. Lainnya..............................................
10. Berapa lama Bapak/Ibu melakukan pengobatan sendiri sebelum membawanya
ke petugas kesehatan?
a. 1 hari d. 7 hari
b. 2 hari e. Lainnya
c. 3-5 hari
11. Bentuk Sediaan Obat Nyeri yang sering Bapak/ Ibu Gunakan?
a. Tablet/
b. Kapsul/Sirup e. Plester/ Patch
c. Obat Tradisional f. Lainnya………
d. Cream/ Salep
12. Bentuk Sediaan Obat Nyeri yang lebih Bapak/ Ibu sukai untuk menghilangkan
nyeri?
a. Tablet/
b. Kapsul/Sirup e. Plester/ Patch
c. Obat Tradisional f. Lainnya……………
d. Cream/ Salep
13. Obat Pereda nyeri yang seri Bapak/Ibu Konsumsi…..
 a. Parasetamol d. Natrium Diklofenak
b. Asam mefenamat e. Antalgin
c. Ibuprofen
14. Seberapa sering dalam sehari bapak ibu menggunakan obat untuk meredakan
nyeri?
a. 1x d. > 4x
b. 2x e. Lainnya
c. 3x
15. Dari nama-nama Obat dibawah ini mana yang sering Bapak/ Ibu gunakan?
a. Voltaren d. Neo Rheumacyl
b. Counterpain e. Lainnya ………………………
c. Salonpas Gel
16. Dari beberapa nama dibawah ini mana yang pernah Bapak/ Ibu Konsumsi?
a. Voltaren d. Renadinac
b. Flamar e. Lainnya
c. Cataflam
17. Apakah Bapak/Ibu merasa nyaman ketika menggunakan pereda nyeri dalam
bentuk sediaan topikal (Salep, Cream, Plester, Patch) ?
a. Ya
b. Tidak
c. Lebih menyukai obat minum
18. Jika Tidak, Mengapa Bapak/Ibu Kurang menyukai pereda nyeri dalam bentuk
sediaan topikal (Salep, Cream, Plester, Patch) ?
a. Tidak Praktis d. Aroma
b. Lengket e. Lainnya…………
c. Panas
19. Apa yang Bapak/Ibu kurang sukai saat mengkonsumsi obat nyeri secara dalam
bentuk sediaan tablet/tapsul?
a. Sulit ditelan d. Rasa
b. Aroma e. Lainnya…..
c. Efek samping pada pencernaan
20. Apa tindakan Bapak/Ibu bila terjadi efek samping (Mual, muntah, gemetar,
dll)setelah menggunakan obat Nyeri?
 a. Menghentikan pengobatan d. Mengganti Obat lain
b. Pergi ke dokter e. Lainnya.............
c. Membiarkannya
21. Apa efek samping yang terjadi setelah menggunakan obat Nyeri?
a. Tidak ada d. Muntah
b. Mual e. Lainnya.........................
c. Mengantuk
22. Apakah dalam melakukan pengobatan sendiri, B a p a k / Ibu pernah
mengkonsumsi obat lebih dari satu macam secara bersamaan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
23. Apakah dalam melakukan pengobatan sendiri, Bapak/Ibu pernah
memperhatikan peringatan, efek samping dan kontraindikasi pada etiket atau
kemasan obat?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
24. Apa yang Anda lakukan apabila terjadi efek yang tidak dikehendaki/ efek samping
setelah melakukan pengobatan sendiri (membeli dan mengonsumsi obat tanpa
resep dari dokter)?
a. Menghentikan pengobatan
b. Konsultasi dengan dokter
c. Konsultasi dengan Apoteker
d. Lain-lain, sebutkan ……………………