A.

Identitas Responden

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Status perkawinan : Belum Menikah Menikah
Cerai
6. SukuBangsa :
7. Alamat Lengkap :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
8. Pekerjaan :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Agama :

1
 KUISIONER PENELITIAN

Tanggal wawancara :
Petunjuk Pengisian : Isilah pertanyaan dengan sebenar-benarnya dan pilih salah
satu jawaban dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak isian jawaban.

B. Persepsi Masyarakat terhadap Tumbuhan Obat

No Daftar Pertanyaan
1 Apakah saudara pernah mendapatkan informasi tentang pemanfaatan tanaman Jahe
merah (Zingiber Officinale)?
a. Ya
b. Tidak

2 Apakah saudara tahu bahwa Jahe merah (Zingiber Officinale) dapat digunakan
untuk obat?
a. Ya
b. Tidak

3 Dari manakah saudara mendapatkan informasi tentang Jahe merah (Zingiber

Officinale) untuk obat?
a. Keluarga (turun temurun)
b. Tetangga
c. Petugas kesehatan
d. Media elektronik/media cetak
e. Media lain (sebutkan) ...............................

4 Apakah saudara mengetahui dimana mendapatkan tanaman (Zingiber Officinale)?

a. Pekarangan sendiri
b. Tatangga
c. Kebun TOGA
d. Tempat lain (sebutkan) ...............................

2
5 Apakah di sekitar saudara masih banyak terdapat tanaman (Zingiber Officinale)?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika jawabannya“tidak”apa alasan nya(sebutkan)....................................
......................................................................................................................

6 Apakah saudara menggunakan tanaman Jahe merah (Zingiber Officinale) untuk

pengobatan dan pemeliharaan Kesehatan khususnya untuk meningkatkan daya
tahan tubuh?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

7 Apakah saudara tahu bahwa tanaman Jahe merah (Zingiber Officinale) dapat
meningkatkan daya tahan tubuh?
a. Ya
b. Tidak

8 Apakah saudara tahu bahwa tanaman … dapat mengobati … ?

a. Tahu
b. Tidak tahu

9 Apakah saudara tahu bahwa tanaman … dapat mengobati ….?

a. Tahu
b. Tidak tahu

10 Apakah saudara tahu bahwa tanaman … dapat mengobati …?

a. Tahu
b. Tidak tahu

3
11 Apakah saudara tahu bahwa tanaman …. dapat mengobati …?
a. Tahu
b. Tidak tahu

12 Apakah saudara tahu bahwa tanaman …. dapat menyembuhkan …?

a. Tahu
b. Tidak tahu

13 Apakah saudara tahu bahwa tanaman … dapat mencegah ….. ?

a. Tahu
b. Tidak tahu
14 Bagaimana cara pemakaian tanaman …. Untuk digunakan sebagai obat?
a. Untuk kumur
b. Dikunyah
c. Cara lain (sebutkan) ...............................

18 Bagaimana cara pengolahan tanaman … untuk digunakan sebagai obat?

a. Direbus
b. Dikunyah
c. Cara lain (sebutkan) ...............................

19 Apakah saudara membuat ramuan sendiri?

a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya(sebutkan) ...............................

20 Berapa kali saudara menggunakan ramuan tanaman …?

a. 1 x sehari
b. 2 x sehari

4
 c. 3 x sehari
d. Lainnya(sebutkan) ...............................

21 Berapa lama saudara menggunakan ramuan daun sirih hijau tersebut?

a. Seminggu
b. Sebulan
c. Lainnya(sebutkan) ...............................

22 Menurut saudara bagaimana khasiat ramuan tanaman …. Tersebut?

a. Sangat manjur
b. Kurang manjur
c. Tidak manjur
23 Apakah saudara juga menggunakan jasa medis atau obat yang dijual secara
umum?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

24 Jika ya, apakah dengan menggunakan jasa medis atau obat yang dijual secara
umum lebih praktis?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

25 Menurut saudara apakah generasi muda yang akan datang tetap menggunakan
tanaman ….. untuk pengobatan?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya(sebutkan) ...............................

5
26 Apakah masyarakat disini masih banyak menggunakan tanaman …?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya(sebutkan) ...............................

27 Apakah saudara ada usaha untuk melestarikan tanaman….?

a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya(sebutkan) ...............................

28 Apakah masyarakat disini memanfaatkan tanaman …. Untuk pengobatan selain

gangguan …..?
a. Ya
b. Tidak

29 Jika ya, untuk pengobatan penyakit apa dan bagaimana caranya?

30 Apakah masyarakat disini masih menggunakan tanaman lain untukpengobatan?

a. Ya
b. Tidak

Jika ya, jenis nyaapa saja dan digunakan untuk pengobatan penyakit apa?

6
Jenis-jenis Ramuan tanaman …. Cara Penggunaannya di Dusun...
PERTANYAAN JAWABAN RESPONDEN
Nama ramuan*

Cara pengolahan*

Cara pemakaian*

Frekuensi a. 1x sehari
pengobatan b. 2x sehari
c. 3x sehari
d. Lainnya.......
Lama pengobatan a. Seminggu
b. Sebulan
c. Lainnya (sebutkan)…………………........

*Boleh menyebut kan lebih dari 1 (satu) jawaban