BORANG SELIDIK PERANCANG KELUARGA

Soal selidik ini perlu dijawab secara jujur mengikut pendapat anda sendiri.
Segala maklumbalas anda akan dirahsiakan. Anda perlu tandakan ( )
pada petak yang berkenaan. Sila jawab semua soalan.

1. Umur : . Tahun

2. Bangsa: .

3. Tahap Pendidikan

a. Tidak bersekolah
b. Sekolah Rendah
c. Sekolah Menegah
d. Sijil/Diploma/Sarjana

4. Nyatakan tempoh perkahwinan anda

a. <1 tahun
b. 1-2 tahun
c. 3-4 tahun
d. >5 tahun

5. Pekerjaan
a. Kakitangan Kerajaan
b. Pekerja sector swasta
c. Suri rumahtangga
d. Lain-lain, Nyatakan:..

6. Berapakah bilanagan anak anda sekarang?

a. 1
b. 2
c. Lain-lain. Nyatakan .

7. Adakah anda tahu mengenai perancang keluarga?

a. Ya ( ) b. Tidak ( ) c. Kurang Pasti ( )

8. Adakah anda ingin merancang keluarga?

a. Ya ( ) b. Tidak ( ) c. Kurang Pasti ( )

9. Adakah anda tahu apa itu kaedah-kaedah dalam perancang keluarga?

a. Ya ( ) b. Tidak ( ) c. Kurang Pasti ( )

10.Sila tandakan senarai kaedah-kaedah yang anda tahu dalam perancang

keluarga dan cara penggunaanya.
a. Kondom ( )
 b. Pil Perancang ( )
c. Suntikan hormone ( )
d. Alat Dalam Rahim ( )
e. Implanon ( )

11.Adakah anda mengikuti program perancang keluarga?

a. Ya ( ) b. Tidak ( )

12.Dimanakah anda mendapatkan bekalan ubat/alat perancang keluarga?

a. Klinik Kerajaan ( )
b. Klinik Swasta ( )
c. Lain-lain ; Nyatakan ..

13.Adakah anda tahu kebaikan perancang keluarga?

a. Ya ( ) b. Tidak ( ) c. Kurang pasti ( )

14.Adakah anda tahu kesan sampingan daripada kaedah-kaedah perancang

keluarga ?
a. Ya ( ) b. Tidak ( )

15.Jika anda ingin merangcang keluarga, berapakah jarak kelahiran anda

inginkan
a. 1-2 tahun
b. 3- 4 tahun
c. 5-6 tahun
d. Lain lain .

16.Apa yang membuatkan anda menolak pemakaian perancang keluarga?

a. Takut pada kesan sampingan
b. Waktu menunggu yang lama
c. Keizinan suami
d. Tidak tahu cara mendapatkannya
e. Lain-lain; Nyatakan ..