Kuesioner Survey

Minat masyarakat terhadap konsumsi obat herbal anti diabetes

[Surat pernyataan persetujuan responden ditulis disini]

Isilah beberapa informasi yang dibutuhkan dibawah ini

1. Nama : …………………………………………………………………………………...
2. Umur : …………………………………………………………………………………...
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………..
4. Alamat : …………………………………………………………………………………..
5. No handphone : ………………………………………………………………………….
6. Penderita diabetes : Ya / tidak.
7. Jika “iya”, berapa lama sudah terkena diabetes : ……………bulan / tahun
8. Konsumsi obat kimia diabetes:
a. ………………………..
b. ………………………..
c. ………………………..
d. ………………………..
e. ………………………..
9. Injeksi insulin: Ya / tidak.
10. Jika “iya”, berapa unit dalam sekali injeksi:…………………(rata-rata)
11. Komplikasi diabetes:
a. ………………………..
b. ………………………..
c. ………………………..
d. ………………………..
e. ………………………..
12. Apakah mengkonsumsi obat herbal selain obat kimia: Ya / tidak
13. Jika “iya”, sudah berapa lama: …………… bulan / tahun
14. Apakah Anda berkonsultasi terlebih dahulu sebelum mengkonsumsinya: Ya / tidak
15. Jika “iya”, kepada siapa konsultasinya: ………………………………………………….
16. Obat herbal apa yang dikonsumsi:
a. ………………………..
b. ………………………..
c. ………………………..
d. ………………………..
 e. ………………………..

17. Mendapat informasi obat herbal anti diabetes dari mana:

a. Televisi
b. Koran
c. Sosial media (WhatsApp / Facebook / Instagram, lainnya:………………………)
d. Orang lain (keluarga / tetangga / teman)
e. Brosur / leaflet / media iklan lainnya: ……………………………
18. Alasan menggunakan obat herbal anti diabetes:
a. Harga terjangkau
b. Efektifitas ke kadar gula darah
c. Kemudahan mendapatkannya
d. Mudah penyimpanannya
e. Efek samping yang minimal
f. Lainnya: …………………………………………………………….

-Terimakasih atas partisipasinya-