BUKTI PENDAFTARAN

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN (SKHPN)

PPPK TEKNIS DAN KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

Nomor Antrian : 6

Nama : Tes res

Jadwal Pemeriksaan : Kamis, 28 Desember 2023

Berkas Yang dibawa :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK) 2 lembar

2. Formulir SKHPN yang diisi dengan tulis tangan

ALUR PENGISIAN SKHPN

1. Mengisi formulir melalui link yang sudah dibagikan
2. Mendownload dan mencetak bukti pendaftaran dan formulir
3. Datang ke BNNK Kendal membawa bukti pendaftaran dan formulir yang sudah diisi (Tulis Tangan)
4. Pengisian Formulir DRUG ABUSE SCREENING TEST, DAST-10 untuk pilihan jawaban dilingkari
5. Pemeriksaan Formulir pendaftaran oleh petugas
6. Pemenuhan administrasi SKHPN PNBP (Rp. 290.000,- sesuai PP No. 19 Th 2020)
7. Pemeriksaan urine
8. Hasil SKHPN diperoleh H+1 Setelah pemeriksaan
- Pemeriksaan 28 Desember 2023 hasil akan diterima pada 29 Desember 2023
- Pemeriksaan 29 Desember 2023 hasil akan diterima pada 2 Januari 2024
- pemeriksaan tanggal 2 dan sampai batas waktu pengumpulan berkas akan tetap dilayani, kecuali hari
sabtu, minggu dan hari besar libur

nb :
- Jam pelayanan hari senin - jumat mulai 08.00 - 15.00 WIB
- Kuota 200/Hari, Apabila kuota telah penuh akan dijadwalkan di hari berikutnya
- Apabila terdapat kesalahan penulisan pada hasil SKHPN kami hanya menerima 1x koreksi,
dan koreksi berlaku di hasil pengambilan SKHPN
- Formulir pendaftaran akan dikirim melalui email, pastikan email dituliskan dengan benar
dan masih aktif
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
KABUPATEN KENDAL
JL. GAJAHMADA, KARANGSARI, KENDAL

FORMULIR PENDAFTARAN
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKA
(SKHPN)
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Tempat, Tanggal lahir / Umur
Jenis Kartu Identitas
No. Kartu Identitas
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap
Pekerjaan
Tujuan Pembuatan SKHPN
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Diisi Oleh Petugas:
Kesadaran : Baik / Terganggu
Keadaan Umum : Baik / Cukup / Kurang
Tekanan Darah : …………………. / …………………… MMHG
Nadi : ………………………………………….. X/ Menit
Pernapasan : ………………………………………….. X/ Menit
Riwayat Penyakit/ Alergi : ………………………………………………………………………
Riwayat Penggunaan Obat (Dalam
:
Seminggu Ini) ………………………………………………………………………
Jenis Obat : ………………………………………………………………………
Asal Obat : Resep Dokter / Beli Bebas / Pemberian
Jenis Narkotika Yang Diuji : 6 Parameter
7 Parameter
Waktu Pengambilan Sampel Urine
:
(Tanggal/ Waktu) ………………………………………………………………………
Waktu Pengujian Sampel Urine
:
(Tanggal/ Waktu) ………………………………………………………………………

Kendal, ....................................
Hormat Saya,

(.................................)
 KLINIK PRATAMA BINA WARAS
BADAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN KENDAL
Jl. Gajahmada, Karangsari, Kendal 51319
Telp. (0294) 388702
Email: rehabbnnkkendal@gmail.com

DRUG ABUSE SCREENING TEST, DAST-10

Nama :
Alamat :

Jawablah semua pertanyaan. Jika ada pertanyaan yang membuat Anda ragu, pilihlah jawaban yang paling
mendekati keadaan Anda dalam 12 bulan terakhir
Apakah anda pernah menggunakan obat/ narkoba bukan karena alasan medis/
1. Ya Tidak
kesehatan?
Apakah anda pernah menyalahgunakan obat/ narkoba lebih dari stau jenis secara
2. Ya Tidak
bersamaan?
Apakah anda selalu dapat berhenti menggunakan narkoba ketika anda ingin (Jika
3. Ya Tidak
tidak pernah menggunakan obat-obatan, menjawab “Ya”)
Apakah anda pernah mengalami pingsan/ terbayang ingatan masa lalu, sebagai
4. Ya Tidak
akibat dari penggunaan narkoba?
Apakah anda pernah merasa bersalah tentang penggunaan narkoba anda? (jika tidak
5. Ya Tidak
pernah menggunakan obat-obatan, pilih “Tidak”)
Apakah pasangan anda (atau orang tua) pernah mengeluh tentang keterlibatan anda
6. Ya Tidak
dengan narkoba?
7. Apakah anda diabaikan keluarga anda karena penggunaan narkoba? Ya Tidak
8. Apakah anda terlibat dalam kegiatan illegal untuk mendapatkan narkoba? Ya Tidak
Apakah anda pernah mengalami gejala putus zat (merasa sakit) ketika anda berhenti
9. Ya Tidak
menggunakan narkoba?
Apakah anda memiliki masalah medis sebagai akibat dari penggunaan narkoba
10. Ya Tidak
(misalnya, kehilangan memori, hepatitis, kejang, perdarahan, dll)?
Skoring: Skor 1 poin untuk setiap jawaban “Ya”, kecuali pertanyaan no. 3: skor 1 untuk Skor:
jawaban “Tidak”

Interpretation of Score
Score Degree of Problems Related to Drug Abuse Suggested Action
0 No problems reported None at this time
1-2 Low Level Monitor, re-assess at a later date
3-5 Moderate level Further investigation
6-8 Substantial level Intensive assessment
9-10 Severe level Intensive assessment

Dikutip dari: Skinner, H.A. (1982), The Drug Abuse Screening Test, Addictive Behavior, 7(4), 363-371.
Pemohon, Petugas,

(…………………………………………..) (…………………………………………..)