RM 01.

5
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
KAJIAN AWAL KLINIS DAN ASSESMENT Tanggal Lahir :
GIZI UPT PUSKESMAS DOLOK MASIHUL
Alamat :
Status : UMUM/BPJS. No …………………………
Tanggal: Jam:
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : …………………………………………………………..
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit Sekarang : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………..
Tindakan/Terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………..
Obat Yang Sering Digunakan : ……………………………………………………………………………..
Obat Yang Sedang Dikomsumsi : ……………………………………………………………………………..
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : ‫ ﬦ‬Baik ‫ ﬦ‬Sedang ‫ ﬦ‬Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E: …………… V: …………… M: ……………
3) Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah Nadi :
Suhu : Frek.Nafas : ……………
…………... mmHg …………….. x/menit
…………….. . ° C x/menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)²
………………. Kg …………………… Cm …………………….

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien Usia 1 bulan - 18 tahun
Pasien skor Pasien skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan 1. Apakah Pasien tampak kurus?
BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan ‫ ﬦ‬Tidak (skor 0)
‫ ﬦ‬Ya (skor 1)
terakhir?
‫ﬦ‬ Tidak ada penurunan Bb (skor 0)
‫ﬦ‬ Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
longgar (skor 2) bulan terakhir? (Berdasarkan
penilaian obyektif data BB di KMS/ pernyataan
‫ﬦ‬ Ya, BB turrun : objektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1
‫ﬦ‬ 1 - 5 kg (skor 1) tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan
terakhir?
‫ﬦ‬ 6 - 10 kg ( skor 2) ‫ ﬦ‬Tidak (skor 0)
‫ ﬦ‬Ya (skor 1)
‫ﬦ‬ 11 - 15 kg (skor 3)
‫ﬦ‬ ≥ 15 kg (skor 4)
2. Apakah asupan makanan berkurang 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
karena tidak ada nafsu makan? ‫ﬦ‬ berikut?
Tidak (skor 0) ‫ ﬦ‬Ya - Diare > 5x/hari dan /atau muntah
(skor 1) > 3x/hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang
selama 1 minggu terakhir
‫ ﬦ‬Tidak (skor 0)
‫ ﬦ‬Ya ( skor 1)

TOTAL SKOR (1+2+3)

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan 5. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
yang mengakibatkaan pasien beresiko mengakibatkan pasien beresiko mengalami
mengalam malnutrisi? nutrisi? Antara lain : Diare kronik/suspect penyakit
Antara lain : DM/ jantung bawaan/ suspect kanker/ TB/ kelainan
CKD/ Infeksi kronis gangguan fungsi anatomi bawaan ( mis.bibir
tiroid /kanker/ lainnya ............... ‫ﬦ‬ sumbing dsb)/ lainnya ………....
Tidak ‫ ﬦ‬Ya ‫ ﬦ‬Tidak
‫ ﬦ‬Ya
 Bila skor 2 > atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5 Statu Generalis
a. Kepala / Leher :

…………………………………………………………………………………….
b. Thorax :

…………………………………………………………………………………….
c. Abdomen :

…………………………………………………………………………………….
d. Ekstremitas :

……………………………………………………………………………………..
e. Lainnya :

…………………………………………………………………………………….

6 Status psiko - sosiokultural & spiritual

a. Status mental : ‫ ﬦ‬Orientasi baik ‫ ﬦ‬disorientasi ‫ ﬦ‬gelisah ‫ ﬦ‬Tidak
respon
b. Respon Emosi : ‫ ﬦ‬Tenang ‫ ﬦ‬takut ‫ ﬦ‬tegang ‫ ﬦ‬marah
‫ ﬦ‬sedih ‫ ﬦ‬menangis ‫ ﬦ‬gelisah
c. Hubungan Pasien dengan Keluarga : ‫ ﬦ‬baik ‫ ﬦ‬Tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : ‫ ﬦ‬baik ‫ ﬦ‬Tidak baik
e. Bahasa : ‫ ﬦ‬Indonesia ‫ ﬦ‬Jawa ‫ ﬦ‬lainnya …………………………………………………

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
……………………………………………………
……………………………………………………………..
…………………………………………………… ……………………………………………………………..
…………………………………………………Pemeriksaan Penunjang Lain :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………… ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………
ASSESMENT ………………………………………………………………
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………….. (CDX ……………...) …………………………………………………………………………………………
……………………………………………….. (CDX ……………...) …………………………………………………………………………………………
……………………………………………….. (CDX ……………...) …………………………………………………………………………………………
……………………………………………….. (CDX ……………...) …………………………………………………………………………………………
……………………………………………….. (CDX ……………...) …………………………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………………
‫ ﬦ‬Kontrol kembali tanggal: …………… ………………………………………………………………………………………
‫ ﬦ‬lainnya: …………………………………… ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………………
Rujuk RS: ……………………………………… ………………………………………………………………………………………..
POLI : ………………………………………… …………………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
……………………
 1. Apakah asupan makanan berkurang karena 2. Apakah terdapat salah satu dari
tidak ada nafsu makan? kondisi berikut? -
‫ ﬦ‬Tidak (skor 0) Diare > 5x/hari dan /atau muntah >
‫ ﬦ‬Ya (skor 1) 3x/hari dalam seminggu terakhir -
Asupan makanan berkurang
selama 1 minggu terakhir
‫ ﬦ‬Tidak (skor 0)
‫ ﬦ‬Ya ( skor 1)

TOTAL SKOR (1+2) TOTAL SKOR (1+2+3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan 4. Apakah terdapat penyakit atau
yang mengakibatkaan pasien beresiko keadaan yang mengakibatkan
mengalam malnutrisi? pasien beresiko mengalami
Antara lain : nutrisi? Antara lain : Diare kronik/
DM/ CKD/ Infeksi kronis gangguan fungsi suspect penyakit jantung bawaan/
tiroid /kanker/ lainnya ............... suspect kanker/ TB/ kelainan
‫ ﬦ‬Tidak anatomi bawaan ( mis.bibir
‫ ﬦ‬Ya sumbing dsb)/ lainnya ………...
‫ ﬦ‬Tidak
‫ ﬦ‬Ya

Bila skor 2 > atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5 Statu Generalis
a. Kepala / Leher :
…………………………………………………………………………………….
b. Thorax :
…………………………………………………………………………………….
c. Abdomen :
…………………………………………………………………………………….
d. Ekstremitas :
……………………………………………………………………………………..
e. Lainnya :
…………………………………………………………………………………….

6 Status psiko - sosiokultural & spiritual

a. Status mental : ‫ ﬦ‬Orientasi baik ‫ ﬦ‬disorientasi ‫ ﬦ‬gelisah ‫ ﬦ‬Tidak respon
b. Respon Emosi : ‫ ﬦ‬Tenang ‫ ﬦ‬takut ‫ ﬦ‬tegang ‫ ﬦ‬marah
‫ ﬦ‬sedih ‫ ﬦ‬menangis ‫ ﬦ‬gelisah
c. Hubungan Pasien dengan Keluarga : ‫ ﬦ‬baik ‫ ﬦ‬Tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : ‫ ﬦ‬baik ‫ ﬦ‬Tidak baik
e. Bahasa : ‫ ﬦ‬Indonesia ‫ ﬦ‬Jawa ‫ ﬦ‬lainnya …………………………………………………

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………… …………………………………………………………….
…………………………………………………… ……………………………………………………………..
…………………………………………………………… ……………………………………………………………..
…………………………………………………………Pemeriksaan Penunjang Lain :
………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………… ……………………………………………………………..
……………………………………………………. ……………………………………………………………..

…………………………………………………… ……………………………………………………………..
……………….
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………... (CDX ……………... ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… (CDX ……………... ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….. (CDX ………………. ……………………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………………
‫ ﬦ‬Kontrol kembali tangg …………………………………………………………………………………
‫ ﬦ‬lainnya: ………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………………
Rujuk RS: …………………………………………………………………………………………………………………………………
POLI : …………………………………………… ……………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya :
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
 SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Mohon Pemeriksaan atas nama : Mohon Pemeriksaan atas nama :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Diagnosa : Diagnosa :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :

…………………….. ……………………………. …………………….. …………………………….

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Mohon Pemeriksaan atas nama : Mohon Pemeriksaan atas nama :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Diagnosa : Diagnosa :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :

……………………… …………………………… ………………………… ………………………………