Lampiran 1.

Lembar Persetujuan Responden (Informed consent)

Lembar Persetujuan Responden (Informed consent)

Kepada Yth. Responden

Di -

Kecamatan Mengkendek Kabupaten Tana Toraja

Dengan Hormat,

Saya Asrimayasari Patila, mahasiswa angkatan 2018 Jurusan Farmasi Fakultas Matematika
dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Tadulako, sedang melakukan penelitian dengan
judul “Identifikasi Pengetahuan, Sikap dan Praktik Pembuangan Obat Tidak Terpakai dan
Kedaluwarsa di Rumah Tangga Masyarakat Kecamatan Mengkendek Kabupaten Tana
Toraja” maka dengan ini meminta kesediaan bagi responden untuk mengisi kuesioner ini
dengan menandatangani kolom dibawah ini. Atas kesediaaan dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Saya bersedia secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

..........,................

Peneliti, Responden

Asrimayasari .......................................
Lampiran 2 Data Karakteristik Responden

Petunjuk Soal : Lingkarilah pada salah satu jawaban yang anda pilih!

 Identitas Responden

Nama :

Alamat :

No Telp/HP :

Jenis Kelamin :

a. Laki-laki
b. Perempuan

Usia :

a. 21 - 35 tahun
b. 36 – 50 tahun
c. 51 – 60 tahun
d. >60 tahun

Pendidikan Terakhir :

a. SD/ sederajat
b. SMP/ sederajat
c. SMA/sederajat
d. D3 / sederajat
e. S1
f. Lain lain

Pekerjaan :

a. PNS/ POLRI / TNI

b. Dosen / Guru
c. Pegawai/Wiraswasta
d. Buruh / Petani
e. Lainnya

Pendapatan Keluarga :

a. < Rp.1.000.000
b. Rp.1.000.000 – 5.000.000
c. >Rp.5.000.000

Pembiayaan pengobatan :

a. Pribadi
b. BPJS
c. Asuransi Lain

Apakah anda menyimpan obat di rumah? (Lingkari salah satu)

YA / TIDAK

Berapa banyak jenis obat yang anda simpan ?

1 Jenis / Lebih dari 1 Jenis

Mengapa anda menyimpan obat di rumah?

a. Keadaan sudah membaik sebelum obat habis

b. Untuk persediaan di rumah
c. Dokter meresepkan obat terlalu banyak
d. Lainnya :

Jenis obat untuk penyakit apa yang paling banyak anda simpan di rumah?

a. Demam, nyeri, batuk, pilek dan flu

b. Maag
c. Diare
d. Lainnya :

Bentuk sediaan yang paling banyak anda simpan di rumah ?

a. Padat (Tablet, pil, kaplet dan kapsul)

b. Serbuk puyer
c. Serbuk tabur (bedak)
d. Cair (sirup, minyak gosok, minyak kayu putih)
e. Semipadat (lotion, krim, salep)
 KUESIONER PENELITIAN

IDENTIFIKASI PENGETAHUAN, SIKAP DAN PRAKTIK PEMBUANGAN OBAT

TIDAK TERPAKAI DI RUMAH TANGGA MASYARAKAT KECAMATAN
MENGKENDEK KABUPATEN TANA TORAJA

A. Pertanyaan Pengetahuan Pembuangan Obat Tidak Terpakai dan Kedaluwarsa Responden

Petunjuk: berilah tanda (√) pada salah satu kolom jawaban dibawah ini.

NO Pernyataan Benar Salah

1. Pembuangan obat jika dilakukan dengan tepat tidak akan
memberikan dampak berbahaya bagi lingkungan
2. Isi obat tidak perlu dikeluarkan dari kemasan pada saat akan
dibuang
3. Obat yang kedaluwarsa pada bulan Maret 2022 masih bisa
digunakan hingga 31 Maret 2022
4. Semua obat yang belum melewati batas kedaluwarsa masih
bisa digunakan kecuali obat yang sudah mengalami
perubahan warna, bentuk, bau dan rasa
5. Obat padat seperti tablet dan kapsul sebelum dibuang ke
tempat sampah harus dikeluarkan terlebih dahulu dari
kemasannya lalu dihancurkan
6. Obat cair (sirup, suspensi, dan emulsi) dapat dibuang
langsung dengan menuangkan ke wastafel/ saluran
pembuangan air
7. Obat setengah padat seperti krim atau salep harus dikeluarkan
dari kemasannya terlebih dahulu kemudian ditimbun dengan
tanah
8. Pembuangan obat yang tidak tepat memberikan peluang
meningkatnya penyalahgunaan obat di masyarakat
9. Botol atau wadah sirup yang sudah tidak digunakan dibuang
langsung ke tempat sampah
10. Pembuangan sisa obat antibiotik harus dikeluarkan dari
kemasan dan direndam dalam air sabun terlebih dahulu
supaya tidak mencemari lingkungan
B. Pertanyaan Sikap Pembuangan Obat Tidak Terpakai dan Kedaluwarsa Responden
Petunjuk: berilah tanda (√) pada salah satu kolom jawaban dibawah ini.

Sangat Tidak Ragu- Setuju Sangat

tidak Setuju Ragu Setuju
No Pertanyaan
setuju
1. Pembuangan obat yang tidak tepat
dilingkungan akan mencemari ekosistem
lingkungan
2. Saya bertanggung jawab untuk melindungi
lingkungan bahkan jika orang lain tidak
peduli
3. Membuang sampah obat dengan tepat
merupakan tanggung jawab setiap individu
4. Menyimpan obat kedaluwarsa di rumah
menyebabkan keracunan bagi anggota
keluarga dan hewan peliharaan
5. Saya bertanggung jawab untuk melindungi
anggota keluarga saya dari bahaya obat-
obatan yang tidak terpakai
6. Saya tidak mengambil obat gratis yang
disediakan pemerintah apabila saya telah
memiliki obat yang sama di rumah
7. Pembuangan obat yang tidak terpakai
namun masih dalam kondisi baik adalah
suatu pemborosan
8. Saya bersedia menyumbangkan obat-
obatan yang tidak digunakan sebelum
kedaluwarsa untuk mengurangi
pemborosan
9. Pembuangan sampah obat yang benar
mampu mencegah terjadinya
penyalahgunaan obat di masyarakat
10. Saya akan mengembalikan obat-obatan ke
apotek apabila tersedia jasa pengembalian
obat
C. Pertanyaan Praktik Pembuangan Obat Tidak Terpakai dan Kedaluwarsa Responden
Petunjuk: berilah tanda (√) pada salah satu kolom jawaban dibawah ini.

No Pertanyaan Tidak Sesekal Jarang Serin Selalu

Pernah i g

1. Saya selalu mengecek tanggal

kedaluwarsa obat yang disimpan di
rumah secara rutin

2. Membuang sisa obat tidak terpakai

dan kedaluwarsa dalam waktu lama

3. Saya tetap menyimpan obat-obatan

yang tidak saya minum ketika saya
berhenti minum obat karena merasa
lebih baik

4. Saya tetap menyimpan obat-obatan

yang belum saya minum meskipun
dokter sudah mengganti jenis obat
yang saya konsumsi

5. Saya selalu menyediakan berbagai

jenis obat yang cocok dengan saya

6. Saya tetap menyimpan obat-obatan

yang tidak lagi saya butuhkan untuk
berjaga-jaga jika saya
membutuhkannya lagi di masa yang
akan datang

7. Saya membuang obat padat dan

semi padat dengan dikeluarkan dari
kemasan kemudian digerus lalu
dicampur dengan tanah kering di
dalam pastik klip

8. Saya membuang semua obat-obatan

yang rusak selama masa
penyimpanan langsung ke tempat
sampah