KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU PERAWAT

DALAM PEMILAHAN SAMPAH PADAT MEDIS DI RUMAH SAKIT SITI
RAHMAH PADANG

I. Data Umum
Nomor Responden :
Tanggal Pengisian :
II. Karakteristik Responden
A. Nama Responden :
B. Umur :
C. Pendidikan Terakhir :
1. SD/Tamat SD
2. SMP/Tamat SMP
3. SMA/Tamat SMA
4. Akademi DI/DII/DIII
5. Perguruan Tinggi S1/S2
D. Masa Kerja :
E. Jenis Kelamin :
1. Laki-laki
2. Perempuan
F. Unit/Bangsal/Kelas :
III. Penanganan Sampah Medis
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang dianggap benar!
No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang Pernah
1 Melakukan pemisahan sampah medis
dan non medis.
Dibuang ke tempat limbah non medis
yang berlapis kantong warna hitam.
3 Melakukan pemisahan sampah medis
berdasarkan kategorinya.
4 Perban dan pembalut bekas pasien di
bangsal penyakit menular di buang
ke tempat sampah medis berlapis
 kantong warna kuning dengan tanda
biohazard.
5 Setelah melakukan tindakan
keperawatan merawat luka pasien,
membuang sampah medis ke tempat
berwarna kuning.
6 Jarum suntik bekas pasien dibuang
ke tempat sampah safety box.
7 Selang infuse bekas di buang ke
tempat sampah medis berlapis
kantong berwarna kuning.
8 Sisa jaringan tubuh dibuang ke
tempat sampah medis yang berlapis
kantong warna kuning.
9 Obat kadaluwarsa dibuang tersendiri
dalam kantong limbah berwarna
kuning.
10 Tersedia tempat sampah medis, non
medis dan safety box di tiap troli
instrumen.

IV. Perilaku
A. Pengetahuan
1. Menurut Bapak/Ibu apakah yang dimaksud dengan sampah medis?
1. Sampah yang berasal dari pelayanan medis, perawatan gigi, farmasi.
2. Sampah yang berasalah dari dapur dan halaman rumah sakit.
3. Tidak tahu.

2. Menurut Bapak/Ibu manakah di bawah ini yang termasuk sampah medis?

1. Jarum perban dan pembalut bekas pasien.
2. Sampah sisa makanan dari dapur rumah sakit.
3. Kertas-kertas dari kantor administrasi rumah sakit.

3. Apakah warna tempat/tong sampah medis untuk sampah infeksius?

1. Merah.
2. Kuning.
3. Ungu.

4. Apakah warna tempat sampah medis untuk sampah sitotoksis?

1. Cokelat.
2. Kuning.
3. Ungu.
5. Menurut Bapak/Ibu apakah sampah medis perlu dilakukan pengelolaan khusus?
1. Perlu.
2. Tidak perlu.
3. Tidak tahu.
*Bila memilih jawaban 1 lanjut ke pertanyaan no. 6
*Bila memilih jawaban 2 dan 3 lanjut ke pertanyaan no. 7

6. Bila perlu, apa alasannya?

1. Untuk meminimalisir terjadinya infeksi nosokomial.
2. Untuk menjaga estetika rumah sakit.
3. Untuk meminimalisir terjadinya kecelakaan kerja maupun penyakit akibat kerja
akibat sampah medis.

7. Dalam pemisahan sampah medis dengan sampah non medis dilakukan dengan
pembedaan apa?
1. Warna dan lambang tempat sampah.
2. Warna tempat sampah dan warna kantong plastik tempat sampah.
3. Lambang tempat sampah.

8. Apa warna kantong plasik tempat sampah medis tersebut?

1. Kuning.
2. Ungu.
3. 1 dan 2 benar.

9. Apakah sampah medis dapat menyebabkan penyakit?

1. Ya.
2. Tidak.
3. Bukan faktor penyebab utama.

10. Bagaimana kriteria sampah yang harus diangkat dari tiap bangsal?
1. Setelah 1/3 dari tempat sampah penuh.
2. Setelah 2/3 dari tempat sampah penuh.
3. Setelah 1/2 dari tempat sampah penuh.

11. Apakah ada peraturan khusus untuk pengelolaan sampah medis di rumah sakit?
1. Ada.
2. Tidak.
3. Tidak tahu.

12. Menurut Bapak/Ibu bagaimana sebaiknya penampungan sampah medis di tiap

ruangan rumah sakit?
 1. Ditampung di tempat sampah yang dilapisi kantong plastik khusus.
2. Ditampung langsung di tempat sampah.
3. Ditampung bersama-sama dengan sampah umum.
13. Menurut Bapak/Ibu sebaiknya kemana smapah medis dibuang?
1. Dimusnahkan di insinerator.
2. Dibuang ke lokasi pembuangan sampah.
3. Dibakar bersama dengan sampah umum.

14. Apakah dalam pengangkutan sampah dipisahkan antara samoah medis dan medis?
1. Ya.
2. Tidak.
3. Tidak pernah.

15. Alat apakah yang digunakan untuk mengangkut sampah tersebut?

1. Kereta dorong/gerobak.
2. Dengan goni.
3. Tidak tahu.

B. Sikap
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang dianggap benar!
No Pernyataan SS S KS TS STS
1 Penting dilakukannya pemisahan
tempat penampungan sampah
medis dan non medis.
2 Sampah medis dapat
meninmbulkan penyakit.
3 Sampah medis yang bercampur
baur pada tempat penampungan
sampah non medis akan
menimbulkan penyakit.
4 Kebiasaan membuang sampah
medis di sembarang tempat,
bukanlah kebiasaan yang baik dan
harus ada upaya untuk
menghentikan kebiasaan tersebut.
5 Pewadahan dilapisi dengan
kantong plastik.
6 Penggunaan kantong plastik untuk
penampunan sampah medis
sangatlah memudahkan petugas
dalam pemeliharaan tempat
penampungan sampah.
 7 Untuk mengurangi penyebaran
bahaya yang disebabkan oleh
sampah medis khususnya bekas
jarum suntik, botol bekas, obat-
obatan, bekas selang infuse, dan
lain-lain perlu di-desinfeksi
sebelum dimusnahkan.
8 Penggunaan kembali wadah
sampah medis tidak perlu
menggunakan desinfektan terlebih
dahulu karena dilapisi kantong
plastik.
9 Tempat pewadahan sampah medis
perlu memiliki label dan warna.
10 Sampah harus diangkat setelah
2/3 dari tempat sampah penuh.
11 Sampah medis tidak boleh
dibuang begitu saja tanpa
perlakuan khusus.
12 Sampah medis dimusnahkan
dengan insenerator.
13 Pengangkutan sampah medis
menggunakan jalur khusus.
14 Dalam penanganan sampah medis
di rumah sakit diperlukan
juknis/juklak/instruksi.
15 Pemberian sanksi yang tegas
apabila terjadi kelalaian dalam
pemisahan sampah medis.

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

C. Pengawasan
No. Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang Pernah
1 Pimpinan menyediakan sarana pemilah,
 seperti plastik (tempat sampah)
disediakan setiap hari.
2 Persiapan menerapkan peraturan khusus
dalam pemilahan sampah padat medis.
3 Pimpinan melakukan pengawasan
apabila ada sampah yang tidak terpisah.
4 Pimpinan memantau perawat dalam
pemilahan sampah padat medis setiap
hari.
5 Pimpinan juga melakukan pemantauan
berkala kepada perawat dalam
pemilahan sampah padat medis.
6 Pimpinan melakukan penyuluan
mengenai pemilahan sampah padat
medis kepada perawat.
7 Pimpinan memberikan bimbingan/
arahan kepada petugas perawat dalam
pemilahan sampah padat medis.
8 Pimpinan memberikan solusi atas
kendala yang dihadapi dalam pemilahan
sampah padat medis.
9 Pimpinan memberikan teguran apabila
petugas perawat melakukan kesalahan
dalam pemilahan sampah padat medis.
10 Pimpinan mengevaluasi hasil kerja
perawat dalam pemilahan sampah padat
medis.
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU PERAWAT

DALAM PENANGANAN SAMPAH MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI TAHUN 2014

A. Data Umum
1. Nomor Responden :
2. Tanggal Wawancara :
3. Waktu Wawancara :
B. Data Responden
1. Nama Responden :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan :
a. Tamat SMA
b. Akademi/Perguruan Tinggi
5. Unit/Bangsal :
C. Perilaku Penangana Sampah Medis Padat
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang dianggap benar!
No. Uraian Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang Pernah
1 Saya melakukan pemisahan sampah
medis dan non medis.
2 Sampah kertas dan plastik non infeksi
saya buang ke tempat limbah non
medis yang berlapis kantong warna
putih.
3 Saya melakukan pemisahan sampah
medis berdasarkan kategorinya.
4 Perban dan pembalut bekas pasien di
bangsal penyakit menular saya buang
ke tempat sampah medis berlapis
kantong warna kuning dengan tanda
biohazard.
5 Setelah melakukan tindakan
keperawatan merawat luka kepada
pasien, saya membuang sampah medis
 ke tempat sampah yang berwarna
kuning.
6 Jarum suntik bekas pasien saya buan
ke tempat sampah yang berlapis
kantong warna kuning.
7 Selan infus bekas saya buang ke
tempat sampah non medis berlapis
kantong berwarna hitam/cokelat.
8 Sisa jaringan tubuh saya buang ke
tempat sampah medis yang berlapis
kantong warna kuning.
9 Plester, perban, pembalut bekas pasien
saya buang ke tempat limbah non
medis berlapis kantong warna hitam.
10 Obat kadaluwarsa saya buang
tersendiri dalam kantong limbah
berwarna kuning.
11 Saya membiarkan tempat sampah
medis terbuka, sehingga memudahkan
pembuangan.
12 Saya membuang sampah medis tidak
hanya memperhatikan jarak tempat
sampah yang paling dekat saja, tapi
juga memperhatikan jenis tempat
sampah.

D. Perilaku
I. Pengetahuan
1. Apakah yang dimaksud dengan sampah medis?
a. Sampah yang berasal dari pelayanan medis, perawatan, farmasi atau yang sejenisnya.
(3)
b. Sampah sisa makanan dari dapur rumah sakit.
c. Sampah dari lingkungan sekitar rumah sakit.

2. Apa sajakah yang termasuk sampah medis?

a. Jarum suntik, perban, organ, obat kadaluwarsa, bahan terkontaminasi isotop. (3)
b. Sampah sisa makanan di rumah sakit, kertas-kertas dari kegiatan administrasi rumah
sakit.
c. Sampah sisa aktivitas rumah sakit dan kegiatan administrasinya.

3. Apakah warna tempat sampah medis untuk sampah radioaktif?

a. Kuning.
b. Merah. (3)
 c. Biru.

4. Apakah warna tempat sampah medis untuk sampah sangat infeksius?

a. Merah.
b. Kuning. (3)
c. Ungu.

5. Apakah warna tempat sampah medis untuk sampah sitotoksis?

a. Cokelat.
b. Kuning.
c. Ungu.

6. Apakah untuk sampah medis perlu dilakukan pengelolaan khusus?

a. Penitng.
b. Tidak penting.
c. Tidak tahu.

7. Bila penting, apa alasannya?

a. Untuk meminimalisisr terjadinya infeksi nosokomial. (1)
b. Untuk menjaga estetika rumah sakit. (1)
c. Untuk meminimalisir terjadinya kecelakaan kerja maupun penyakit akibat kerja akibat
sampah medis. (1)

8. Dalam pemisahan sampah medis dengan sampah non medis dilakukan dengan
pembedaan apa?
a. Warna dan lambang tempat sampah.
b. Warna tempat sampah dan warna kuning plastik tempat sampah. (3)
c. Lambang tempat sampah.

9. Apa warna kantong plastik tempat sampah medis tersebut?

a. Kuning. (3)
b. Ungu.
c. a dan b benar.
d. a dan b salah.

10. Apakah sampah medis dapat menyebabkan penyakit?

a. Ya.
b. Tidak.
c. Bukan faktor penyebab utama.

11. Bila ya, penyakit apa?

a. Infeksi saluran pencernaan. (1)
 b. Infeksi saluran pernafasan. (1)
c. Infeksi saluran kemih. (1)
12. Bagaimana kriteria sampah yang harus diangkut dari tiap bangsal?
a. Setelah 1/3 dari tempat sampah penuh.
b. Setelah 2/3 dari tempat sampah penuh. (3)
c. Setelah ½ dari tempat sampah penuh.

13. Apakah ada peraturan khusus untuk pengelolaan sampah medis di rumah sakit?
a. Ada. (3)
b. Tidak.
c. Tidak tahu.

14. Bagaimana penanganan akhir sampah medis?

a. Dipisahkan dari sampah non medis dan dibakar dengan insenerator. (3)
b. Dipisahkan dari sampah non medis dan di-sanitary land fill.
c. Dipisahkan dari sampah non medis dan dibakar.

E. Sikap
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang dianggap benar!
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No. Pernyataan SS S KS TS STS
1 Sampah medis dapat menimbulkan
penyakit.
2 Penting dilakukannya pemisahan tempat
penampungan sampah medis dan non
medis.
3 Pewadahan dilapisi dengan kantong
plastik.
4 Sampah medis dimusnahkan dengan
insenerator.
5 Untuk mengurangi penyebaran bahaya
yang disebabkan oleh sampah medis
khususnya bekas jarum suntik, botol
bekas, obat-obatan, bekas selang infuse
dan lain-lain perlu didesinfeksi sebelum
 dimusnahkan.
6 Sampah medis tidak boleh dibuang begitu
saja tanpa perlakuan khusus.
7 Pengangkutan sampah medis
menggunakan jalur khusus.
8 Pneggunaan kembali wadah sampah
medis tidka perlu menggunakan
disinfektan terlebih dahulu karena
dilapisi kantong plastik.
9 Tempat pewadahan sampah medis tidak
perlu memiliki label, cukup dibedakan
warnanya saja.
10 Sampah harus diangkut setelah 2/3 dari
tempat sampah penuh.
11 Petugas yang menangani sampah medis
harus menggunakan alat pelindung diri.
12 Pemberian sanksi yang tegas apabila
terjadi kelalaian dalam pemisahan
sampah medis.

F. Ketersediaan Sarana
Unit Bangsal:
No. Uraian Memenuhi Tidak
Syarat Memenuhi
Syarat
1 Tempat penampungan sampah medis di ruangan tersebut.
2 Tempat penampungan sampah medis yang digunakan kuat.
3 Tempat penampungan sampah medis yang digunakan
kedap air.
4 Tempat penampungan sampah medis yang digunakan
memiliki tutup.
5 Tempat penampungna sampah medis yang digunakan
tahan kuat.
6 Tempat penampungan sampah medis yang digunakan
didesinfeksi setelah dikosongkan.
7 Tempat penampungan sampah medis yang digunakan
tahan terhadap benda tajam dan runcing.
8 Tempat penampungan sampah medis infeksius, patologi
dan anatomi berwarna kuning.
9 Tempat penampungan sampah medis sitotoksis berwarna
ungu.
10 Tempat penampungan sampah mediskimia dan farmasi
 berwarna cokelat.
11 Plastik tampungan sampah berlogo sesuai kategori
sampah.
12 Warna plastik tampungan sampah sesuai dengan warna
tempat penampungan sampah.

G. Dukungan Pimpinan
1. Apakah ada peraturan khusus untuk penanganan sampah medis?
a. Ada
b. Tidak ada

2. Bila ada, peraturan khusus tersebut mengatur apa saja?

a. Mengatur proses pemilahan dan pengolahan serta pembuangan akhir sampah medis.
(0)
b. Mengatur proses pemilahan, penampungan, pengumpulan, pengangkutan, pengolahan
dan pembuangan akhir sampah medis. (1)
c. Bukan salah satu di atas. (0)

3. Apakah saudara pernah mendapatkan teguran dari atasan/pimpinan pada waktu

melakukan kesalahan dalam penanganan sampah medis?
a. Pernah.
b. Tidak pernah

4. Bila ya, berapa kali?

a. 1 kali (1)
b. 3 kali (2)
c. >3 kali (3)

5. Seperti apakah teguran yang diberikan dari atasan/pimpinan pada waktu melakukan
kesalahan dalam penanganan sampah medis?
a. Teguran lisan. (1)
b. Teguran berupa surat peringatan. (2)
c. Teguran lisan dan surat peringatan. (3)

6. Apakah atasan/pimpinan menerapkan peraturan-peraturan tentang penanganan

sampah medis?
a. Ada.
b. Tidak ada.

7. Bila ya, apakah diterapkan secara keseluruhan?

a. Ya. (1)
b. Tidak. (0)
8. Apakah ada penyuluhan dan bimbingan dalam penanganan sampah medis?
a. Ada.
b. Tidak.

9. Bila ada, apakah penyuluhan dan bimbingan diberikan oleh oihak rumah sakit?
a. Ya. (1)
b. Tidak. (0)

Pedoman:
1. Pemisahan sampah medis dengan non medis harus dilakukan dari sumber
menghasilkan sampah medis.
2. Sampah medis yang akan dimanfaatkan kembali harus dipisahkan dengan yang
dimanfaatkan kembali
3.