LEMBAR DATA DIRI RESPONDEN

Mohon kesediaan ibu/bapak Saudara(i) untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah

ini dengan mengisi pada titik-titik dan memberi tanda Checklist (√) pada jawaban yang
dianggap tepat
1. Nama : ………………………………………………………...
2. Alamat : ………………………………………………………...
3. Usia : ………………………………………………………...
4. No. Hp/Wa : ………………………………………………………...
5. Pendidikan Terakhir :
( ) Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
( ) Tamat SD/MI
( ) Tamat SMP/MTs
( ) Tamat SMA/SMK/MA
( ) D1 s/d D3
( ) S1 s/d S3
( ) Lainnya …………………………………………………...
6. Pekerjaan :
( ) Ibu Rumah Tangga
( ) Karyawan Swasta
( ) Pegawai Negeri Sipil
( ) Wiraswasta
( ) Buruh
( ) Lainnya …………………………………………………...
7. Status : Menikah / Belum Menikah
8. Apakah Anda memiliki obat tidak terpakai yang tersimpan di rumah?
( ) Ya
( ) Tidak
9. Apakah anda memiliki latar belakang pendidikan atau pekerjaan di bidang farmasi?
( ) Ya
( ) Tidak

Gowa, ………., …/… 2022

(…………………………………………………)
 KUESIONER PENGETAHUAN DAGUSIBU
Pilih salah satu jawaban dan berilah tanda Checklist (√) pada pilihan yang dianggap tepat
No Pernyataan Ya Tidak
Tempat Mendapatkan Obat
1. Apotek merupakan tempat untuk memperoleh obat secara resmi
2. Masyarakat dapat membeli obat secara bebas di warung
Gunakan Obat
3. Penggunaan antibiotik dapat dihentikan bila sudah merasa sembuh
4. Meminum obat tidak sesuai dengan aturan pakai yang dianjurkan
dapat membahayakan Kesehatan
Penyimpanan Obat
5. Obat harus disimpan jauh dari jangkauan anak-anak dan terhindar
dari paparan sinar matahari
6. Obat yang masih digunakan boleh disimpan bersamaan dengan
obat tidak terpakai
7. Obat tetes mata boleh disimpan lebih dari 14 hari setelah segel
obat dibuka
8. Semua jenis obat dapat disimpan di suhu ruang
Pengenalan Obat Rusak Dan Kadaluarsa
9. Obat harus selalu dicek tanggal kadaluarsa
10. Obat tidak terpakai yang sudah kadaluarsa boleh disimpan
11. Obat yang sudah rusak sangat berbahaya jika tetap disimpan
12. Obat yang sudah mengalami perubahan warna merupakan salah
satu ciri-ciri dari obat rusak
13. Kapsul yang menempel dengan kapsul lain merupakan kapsul
rusak
14. Obat dalam bentuk sirup yang telah mengental dan mengendap
merupakan ciri-ciri dari obat rusak
15. Obat yang kemasannya sudah tidak terdapat label nama, indikasi,
etiket, atau informasi sediaan masih boleh digunakan
Pembuangan Obat
16. Obat tidak harus dibuang sesuai dengan petunjuk pada kemasan
obat
17. Obat kadaluarsa bukan merupakan limbah beracun
18. Pembuangan obat yang tidak rasional dapat menyebabkan
pencemaran lingkungan dan penyalahgunaan obat
19. Antibiotik boleh dibuang ke dalam saluran air seperti toilet dan
wastafel
20. Obat dalam bentuk sediaan sirup boleh buang ke dalam air
mengalir seperti wastafel dan toilet
21. Membuang obat dengan cara mengalirkan ke dalam saluran air
atau tanah dapat berdampak pada pencemaran lingkungan
22. Bentuk obat yang dikemas dalam bentuk spray atau inhaler boleh
dibuat dengan cara dibakar
23. Obat yang dibuang ke dalam tong sampah harus dimasukkan ke
dalam plastik terlebih dahulu sebelum dibuang
24. Membuang obat ke dalam tong sampah merupakan metode yang
paling aman digunakan
 25. Membakar obat di alam terbuka dapat menyebabkan polusi
26. Obat berbentuk tablet harus dihancurkan dan dicampur dengan
limbah rumah tangga seperti ampas kopi
27. Etiket, informasi obat, serta data diri pasien dalam kemasan obat
harus dihancurkan untuk menghindari penyalahgunaan obat oleh
oknum-oknum tertentu
28. Sampah obat tidak terpakai sering dikemas menjadi obat palsu
yang terlihat seperti obat asli lengkap dengan segel baru
29. Obat resep seperti obat tensi boleh dibagikan kepada orang lain
30. Obat dapat dikembalikan ke apotek untuk dimusnahkan
31. Pemerintah memiliki program drug take back atau pengembalian
obat ke apotek
32. Setiap orang memiliki tanggung jawab yang sama dalam menjaga
kesehatan lingkungan dari paparan obat tidak terpakai
33. Lupa minum obat merupakan salah satu tindakan yang
menyebabkan meningkatnya akumulasi obat tidak terpakai di
rumah tangga
Sumber Informasi Pembuangan Obat
34. Apoteker tidak wajib menyediakan informasi pembuangan obat
35. Informasi pembuangan obat yang didapat melalui dokter,
apoteker, serta media cetak dan website kesehatan resmi
merupakan sumber informasi terpercaya